סכנת משבר תזרימי לשירותי בריאות כללית

שירותי בריאות כללית עלולה להיקלע למשבר תזרימי אשר יקשה על תפקודה השוטף - מתריע (23.7.24) מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן. הכללית היא קופת החולים הגדולה במדינה: בסוף שנת 2022 היו לה 4.8 מיליון חברים שהם 51% מתושבי ישראל, ובבעלותה 14 בתי חולים; המחזור השנתי שלה הוא 44.5 מיליארד שקל.

בשנים 2021-2019 הציגה הכללית מגמת שיפור בעודף בנכסים נטו, אך בשנת 2022 חלה הרעה במצבה הפיננסי, אשר הביאה לירידה בעודף מ-710 מיליון שקל בשנת 2021 ל-190 מיליון שקל; את שנת 2022 סיימה הכללית בגירעון של 589 מיליון שקל. הקורונה שינתה את תמהיל השירותים שסיפקה הקופה, היא קיבלה מהמדינה תקציב להוספת כוח אדם בבתי החולים ועוד תמיכה של 1.8 מיליארד שקל. לאחר קבלת התקציב הנוסף סיימה הקופה את השנים האלו בעודף של 354 מיליון שקל ו-495 מיליון שקל בהתאמה.

מנגד, את שנת 2022 סיימה הקופה בגירעון של 589 מיליון שקל, בין היתר מאחר שהמדינה לא המשיכה לשפות אותה על הקורונה ובשל עלייה בהוצאות שכר עקב הסכמים חדשים. הגירעון בהון החוזר של הכללית עלול להעמיק את המשבר התזרימי ולהקשות את תפקודה השוטף. המלחמה עלולה להרע את מצבה הכספי של הקופה שכן הוצאותיה צפויות לגדול ב-500 מיליון שקל - והיא טרם קיבלה שיפוי בגינן [תביעתה בנושא תלויה ועומדת בבית המשפט - א.ל].

שיעור הגירעון בבתי החולים של הכללית בשנים 2022-2019 היה 20% ממחזור הפעולות, ואילו בבתי החולים הממשלתיים הוא היה 9%-5% בלבד בשנים 2021-2019 ועודף של 11% בשנת 2022. לבתי החולים של הכללית אין תאגידי בריאות כמו לממשלתיים, ובשל צורת ההעסקה של רוב עובדיה (שכירים בהסכמים קיבוציים), הפעילות בשעות אחר-הצהריים מוגבלת למתן שירותים מסוימים. עלות השירותים לאחר שעות העבודה הרגילות גבוהה במיוחד, כך שמבחינת הקופה אין בכך כדאיות כלכלית.

נוסף על כך, הגדלת היקף השירותים בבתי החולים שבבעלות הקופה עשויה להגדיל את הכנסותיהם, אך בד-בבד להגדיל גם את הוצאות הקהילה ואת גירעונה של הקופה. כתוצאה מכך תשתיות בתי החולים של הכללית אינן מנוצלות במלואן (למשל אי-ניצול חלק מחדרי הניתוח מהשעה 15:00), והתורים לקבלת חלק מהשירותים הרפואיים נותרים ארוכים.

הגירעון בהון החוזר של הכללית בשנת 2022 גדל במיליארד שקל ביחס ל-2021 והסתכם ב-5.7 מיליארד שקל. גם בשלוש קופות החולים האחרות היה הגירעון בהון החוזר גדול יותר בשנת 2022. הגידול בגירעון בהון עלול להעיד על קשיים של הקופות בתשלום התחייבויותיהן ועל הצורך שלהן בתמיכות הולכות וגדלות מהמדינה כדי לבצע תשלומים, מתריע אנגלמן.

מספר ימי האשראי הממוצע לספקים בכללית עלה מ-62 בשנת 2019 ל-68 בשנת 2022. עיכוב זה מביא לפגיעה בספקים, שנאלצים לשאת בנטל מימוני כבד. אי-החלת חוק מוסר תשלומים על קופות החולים, מאפשרת להן לקבוע את תנאי התשלום לספקים על-פי שיקול דעתן. במקרה של הכללית מדובר על שוטף פלוס 93 - פרק זמן ארוך יותר מזה שקבע החוק.

אין פיקוח על החברות-הבנות

צילום: גרעון גבוה משל בתי החולים הממשלתיים [צילום: פלאש 90]

משרד הבריאות אינו בוחן את הוצאות ההנהלה והכלליות לנפש של קופות החולים במטרה לשפר את יעילותן, והמבקר עשה זאת במקומו. בשנת 2022 הסתכמו הוצאות אלו של הכללית בכללית ב-172 שקל, במכבי ב-241 שקל, במאוחדת ב-189 שקל ובלאומית ב-419 שקל. עוד מצא אנגלמן, כי הכללית לא עמדה בהוראות הסכם הייצוב עם הממשלה בנושא הפסקת הענקת זכויות יתר והטבות לעובדים חדשים, ולהערכתה סך ההטבות לעובדיה ולגמלאיה מסתכם ב-70 מיליון שקל בכל אחת מהשנים 2022-2019.

הכללית קיבלה ממשרדי האוצר והבריאות אישורים להחזיק רק בחמש מתוך עשר החברות-בנות שלה; לכל החברות היה בסוף 2022 הון עצמי של מיליארד שקל. שר הבריאות, שר האוצר והכללית מפרים הוראות מפורשות בחוק ביטוח בריאות, שלפיהן תנאי לרכישה או החזקה בתאגיד הוא מתן היתר מראש של שני השרים. אנגלמן מסביר, כי העדר היתרי החזקה מגביל את דרכי הפיקוח והבקרה של המדינה על חברות-הבנות, ייתכן שהעיסוקים שלהן מתרחבים לתחומים שאינם מותרים, השירותים שהן נותנות לקופה מתומחרים ללא פיקוח, ורווחיהן (מיליארד שקל) אינן מחולקים לכללית.

בשנים 2022-2018 המשיכה הכללית לרכוש שטחים למרפאות (שלוש מרפאות בעלות כוללת של 40 מיליון שקל) ולשכור שטחים למרפאות (94 מרפאות בעלות שכירות שנתית של 38 מיליון שקל). המשמעות הכלכלית היא, שבראייה ארוכת טווח אפשר שההוצאה עבור שכירת השטחים תהיה גבוהה ביחס לחלופת הרכישה שלהם.

הפיילוט שעשתה הכללית בירושלים הניב פוטנציאל להשבחה של שמונה נכסים ב-500 מיליון שקל, אך היא לא השלימה את הפיילוט לבחינה כלל-ארצית של כל הנכסים שבבעלותה כדי לאתר נכסים נוספים שניתן להשביח. אף שחלפו שבע שנים מאז בוצע המיפוי הראשוני, הכללית לא החלה בהליך ההשבחה בירושלים. הקופה אינה בוחנת את השבחתם או העברתם של נכסים שבבעלותה, הנמצאים באזורי ביקוש גבוהים מאוד שבהם שווי הקרקע הוא מהגבוהים במדינה, אך הם אינם משמשים כמרפאות ולכן אין חובה שיימצאו במקומם.

כדי לעמוד בדרישות הייצוג ההולם בדירקטוריון הכללית, כפי שנקבע בתקנון הקופה ובדומה לחוק החברות הממשלתיות, נדרש היה שכמחצית מחברי הדירקטוריון יהיו נשים, כלומר חמש-שש, אך בפועל חברות בו רק שלוש; ייצוג הולם של החברה הערבית היה דורש שלושה דירקטורים, אך יש רק אחד; ייצוג הולם לחרדים מחייב נציג אחד – ואין בכלל. במארס 2024, לקראת סיכום הדוח, מינתה הכללית דירקטורית מהחברה החרדית.