שינגריקס מול זוסטאווקס: החיסון נגד שלבקת חוגרת עשוי להגן גם על הלב

חיסון שינגריקס נגד שלבקת חוגרת, שניתן כיום גם בישראל, עשוי להיות מלווה בתועלת נוספת שאינה קשורה ישירות למחלה הזיהומית שלשמה פותח. מחקר חדש של אוניברסיטת אוקספורד מצא כי מקבלי החיסון הרקומביננטי צברו פחות מחלות לב וכלי דם במשך שבע שנים לעומת אנשים שקיבלו את החיסון החי הישן זוסטאווקס.

החוקרים ניצלו שינוי חד שהתרחש בארה"ב בסוף 2017, כאשר שינגריקס החליף במהירות את זוסטאווקס. הם השוו 36,460 בני 60 ומעלה שחוסנו מאפריל עד ספטמבר 2017 ל-36,460 שחוסנו באותם חודשים שנה לאחר מכן. בקבוצה הראשונה 98.6% קיבלו את החיסון החי, ובשנייה 93.5% קיבלו את החיסון הרקומביננטי.

9% פחות נטל קרדיווסקולרי

במהלך שבע שנות המעקב שינגריקס לווה ביחס RMTL של 0.91 בתוצאה המשולבת שכללה מחלת לב איסכמית, שבץ איסכמי ואי-ספיקת לב.

במונחים שהחוקרים השתמשו בהם, מדובר ב-9% פחות "זמן אבוד" ללא מחלה קרדיווסקולרית - או 9% יותר זמן ללא אבחנה כזאת - ולא בהכרח ירידה של 9% בסיכון היחסי בכל נקודת זמן.

בנפרד נמצאה ירידה של 10% בנטל מחלת לב איסכמית ושל 12% באי-ספיקת לב. אצל גברים בלבד נמצא גם 12% פחות נטל של שבץ איסכמי. פרפור פרוזדורים היה נמוך ב-7%.

לעומת זאת, לא נמצאו קשרים מובהקים לדלקת שריר הלב, מחלת עורקים היקפית, אירוע איסכמי חולף או שבץ דימומי.

האפקט היה חזק יותר בתחילת המעקב

ההבדל בין הקבוצות היה בולט במיוחד במחצית הראשונה של שבע שנות המעקב ולאחר מכן נחלש.

במחלת לב איסכמית ובאי-ספיקת לב נראתה בתחילה הפרדה הולכת וגדלה בין העקומות, ואילו בהמשך יחס הסיכון כבר לא היה מובהק והפער המצטבר התייצב.

הדפוס הזה מעניין משום שהוא עשוי לרמז שהאפקט, אם אכן סיבתי, אינו נמשך באותה עוצמה לאורך שנים רבות.

הבדל קטן ברמת הפרט

למרות האחוזים המרשימים, ההבדל המוחלט היה קטן יותר. החוקרים מציינים כי הפער המצטבר במחלת לב איסכמית ובאי-ספיקת לב הגיע לכ-0.8% לאורך שבע שנים. אצל אדם בודד זהו אפקט צנוע. אבל כאשר מיליוני מבוגרים מתחסנים ממילא נגד שלבקת חוגרת, גם הבדל מוחלט קטן עשוי להיות משמעותי ברמת בריאות הציבור.

למה המחקר חזק יותר ממחקרים קודמים

מחקרים קודמים על חיסונים ומחלות לב השוו בדרך כלל מחוסנים ללא-מחוסנים. זו בעיה גדולה, משום שאנשים שמתחסנים נוטים בממוצע להיות שונים מאלה שאינם מתחסנים: הם עשויים להשתמש יותר ברפואה מונעת, להיות בעלי השכלה גבוהה יותר, לעשן פחות או לנהל אורח חיים בריא יותר.

התופעה מכונה "הטיית המתחסן הבריא".

כאן כל המשתתפים בחרו להתחסן נגד שלבקת חוגרת. ההבדל העיקרי ביניהם היה באיזה צד של המעבר הארצי בין שני החיסונים הם חוסנו. החוקרים גם ביצעו התאמת ציוני נטייה כדי לצמצם הבדלים נוספים.

בדקו גם אם הקבוצות באמת דומות

החוקרים לא הסתפקו בהתאמה סטטיסטית. בשנה שלפני החיסון לא נמצאו הבדלים מובהקים בשיעור האירועים הקרדיווסקולריים בין הקבוצות, וגם במהלך המעקב לא נמצא הבדל ניכר בשימוש ברפואה מונעת.

הם השתמשו גם בקבוצת ביקורת נוספת של מקבלי חיסון נגד טטנוס, דיפתריה ושעלת באותן תקופות ולא מצאו אצלם שינוי מקביל בסיכון הקרדיווסקולרי.

בנוסף, לא נמצא הבדל בתמותה מסיבות שאינן קרדיווסקולריות. כל אלה מחזקים את האפשרות שהממצא אינו נובע רק משינוי כללי באוכלוסייה בין 2017 ל-2018.

אבל ההטיה לא נעלמה לחלוטין

למרות התכנון החזק יחסית, זה אינו ניסוי אקראי.

המעבר לשינגריקס התרחש במקביל לשינוי בהמלצות החיסון בארה"ב, ולכן ייתכן שגם האוכלוסייה שהגיעה להתחסן ב-2018 הייתה שונה בדרכים שהרשומות אינן מודדות.

החוקרים מציינים במפורש שאי אפשר לשלול גורמים כמו הכנסה, השכלה, תזונה, עישון וצריכת אלכוהול.

גם העובדה שהעקומות נפרדו כבר בשלב מוקדם יחסית יכולה להתאים לאפקט ביולוגי - אך לעיתים היא גם סימן לערפול שלא נמדד.

אולי מניעת השלבקת אינה כל ההסבר

הסבר אפשרי ראשון הוא פשוט: שינגריקס יעיל יותר מזוסטאווקס במניעת שלבקת חוגרת, והפעלת נגיף וריצלה-זוסטר כבר ידועה כמצב שיכול להעלות זמנית את הסיכון לאירועים בכלי הדם.

אם מונעים יותר מקרים של שלבקת, ייתכן שמונעים גם חלק מהאירועים הקרדיווסקולריים שבאים בעקבותיהם.

אבל החוקרים סבורים שההסבר הזה אינו מספיק לבדו. במחקר ההבדל המצטבר במספר מקרי השלבקת בין הקבוצות היה פחות מ-0.5% באמצע תקופת המעקב, בעוד הפער במחלת לב איסכמית הגיע לכ-1.5%.

אולי החיסון משנה את מערכת החיסון

האפשרות השנייה מסקרנת יותר. שינגריקס כולל את חומר המסייע AS01, שמטרתו לעורר תגובה חיסונית חזקה. מחקרים קודמים הראו שהוא יכול לגרום לשינויים ממושכים בתפקוד של מונוציטים ולהפחית תגובות הקשורות ל-IL-6, מולקולה דלקתית שמעורבת גם במחלות לב וכלי דם.

החוקרים מעלים אפשרות של "חסינות מאומנת" - שינוי ממושך בתגובת מערכת החיסון המולדת לאחר החיסון.

אבל זהו עדיין מנגנון משוער. המחקר הנוכחי לא מדד ישירות שינויים חיסוניים ולא הראה שהם אלה שהפחיתו אירועים לבביים.

הזיקה הישראלית ישירה משום ששינגריקס הוא החיסון המומלץ כיום בישראל נגד שלבקת חוגרת. משרד הבריאות ממליץ עליו לנשים ולגברים מגיל 50 ומעלה, והוא כלול בסל הבריאות לבני 65 ומעלה, וכן ניתן לקבוצות נוספות בהתאם למצב הרפואי.

לכן בניגוד למחקרים שעסקו בזוסטאווקס, שכבר אינו החיסון המרכזי כיום, המחקר החדש בוחן את אותו תכשיר שבו משתמשים גם בישראל.

אם בעתיד יוכח שהחיסון מעניק גם הגנה לבבית, יהיה מדובר בתועלת נוספת לחיסון שכבר ניתן ממילא למניעת שלבקת חוגרת והכאבים הממושכים שהיא עלולה לגרום.

לא סיבה להתחסן "בשביל הלב"

בשלב זה אין בסיס להמליץ על שינגריקס כטיפול למניעת מחלות לב. החיסון מומלץ על בסיס יעילותו נגד שלבקת חוגרת, לא על בסיס הגנה קרדיווסקולרית.

גם מי שכבר חוסן אינו צריך לשנות טיפול בלחץ דם, כולסטרול, סוכרת או מניעת שבץ בגלל המחקר.

החוקרים עצמם קובעים שנדרש ניסוי קליני אקראי לפני שניתן יהיה לטעון ששינגריקס באמת מגן על הלב.

ניסויי הרישום לא הראו זאת בבירור

יש לכך חשיבות משום שניסויי הרישום הגדולים של שינגריקס היו אקראיים ולכן מוגנים יותר מהטיות. הם לא הציגו בעבר אות ברור של ירידה באירועים קרדיווסקולריים משמעותיים.

מצד שני, הם גם לא תוכננו כדי לבדוק השפעה קטנה של כמה אחוזים על מחלות לב ולא היו בעלי עוצמה מספקת לכך.

לכן העדר אות ברור בניסויים ההם אינו שולל את הממצא החדש, אבל גם אינו מספק לו אישור סיבתי.

גם דמנציה כבר הופיעה במחקרים של אותה קבוצה

אותה קבוצת חוקרים מאוקספורד השתמשה בעבר במעבר מזוסטאווקס לשינגריקס כדי לבחון דמנציה, ומצאה קשר בין החיסון החדש לבין יותר זמן ללא אבחנת דמנציה.

השילוב בין הממצאים מעלה עניין בשאלה אם לשינגריקס יש השפעות מעבר למניעת שלבקת חוגרת.

אבל גם שם מדובר במחקר תצפיתי, ולכן אין להסיק שכבר הוכחה הגנה מוחית ולבבית באמצעות אותו מנגנון.

המסקנה עדיין זהירה

המחקר מספק אחת הראיות התצפיתיות החזקות יותר עד כה לכך ששינגריקס עשוי להיות מלווה בתועלת קרדיווסקולרית נוספת.

היתרון המרכזי הוא ההשוואה בין שני חיסונים במקום בין מתחסנים ללא-מתחסנים, ובכך צמצום משמעותי של הטיית המתחסן הבריא.

אבל הוא עדיין אינו מאפשר לעבור מהמילה "נקשר" למילה "מונע".

אם ניסוי אקראי עתידי יאשר את התוצאה, המשמעות עשויה להיות רחבה: חיסון שניתן ממילא למיליוני מבוגרים נגד שלבקת חוגרת עשוי לספק במקביל תועלת קטנה אך מצטברת גם ללב ולכלי הדם.