רוב הנושרים מפסיכותרפיה הפסיקו את הטיפול בדיכאון אחרי פגישה אחת

השלב הרגיש ביותר בטיפול פסיכולוגי בדיכאון עשוי להיות דווקא ההתחלה. מחקר רחב שפורסם ב-JAMA Network Open מצא כי יותר מרבע מהמטופלים שהחלו פסיכותרפיה פרטנית הפסיקו את הטיפול לאחר שלוש פגישות לכל היותר - ורוב הנושרים לא חזרו כבר לאחר הפגישה הראשונה.

החוקרים מ-Weill Cornell Medicine, אוניברסיטת הרווארד ו-Massachusetts General Hospital ניתחו רשומות רפואיות שנאספו בשנים 2008-2022 משני מרכזים רפואיים אקדמיים, שישה בתי חולים קהילתיים ורשתות המרפאות שלהם במזרח מסצ'וסטס. במדגם הסופי נכללו 40,732 בני 18-80 שאובחנו בדיכאון וקיבלו לפחות פגישה אחת של פסיכותרפיה פרטנית שנמשכה 45 דקות לפחות.

28.4% הפסיקו בשלב מוקדם

החוקרים הגדירו נשירה כהשתתפות בפגישה אחת עד שלוש בתוך חודש, שלאחריהן לא נרשם טיפול פסיכולוגי נוסף במשך חמישה חודשים לפחות.

לפי ההגדרה הזאת, 11,571 מטופלים - 28.4% מהמדגם - נשרו מהטיפול. מתוך הנושרים, 7,052, שהם 60.9%, הפסיקו לאחר פגישה אחת בלבד. עוד 29.3% הפסיקו אחרי הפגישה השנייה ו-9.7% אחרי השלישית.

המספרים מצביעים על כך שהתקופה שבין הפגישה הראשונה לשנייה עשויה להיות נקודת מפתח בשימור מטופלים.

למה נשירה מוקדמת חשובה

פסיכותרפיה יכולה להפחית תסמיני דיכאון ולשפר תפקוד ואיכות חיים כאשר המטופל נשאר בטיפול מספיק זמן. מחקרים קודמים מצאו שנשירה מוקדמת מלווה לעיתים קרובות בהמשך מצוקה, בהתמשכות תסמינים ובסיכון גבוה יותר להישנות, בעוד שמעטים בלבד מפסיקים מוקדם משום שכבר חל אצלם שיפור מספק.

לכן נשירה אינה רק נתון תפעולי של מרפאה. היא עלולה להשפיע על התוצאה הקלינית וגם על ניצול המשאבים במערכת.

מי שכבר פגש את מערכת בריאות הנפש נטה להישאר

אחד הממצאים הבולטים היה שהיכרות קודמת או מקבילה עם שירותי בריאות הנפש לוותה בסיכון נמוך יותר לנשירה.

הערכה פסיכיאטרית קודמת או מקבילה לטיפול לוותה ביחס סיכויים של 0.86 לנשירה, והשתתפות בטיפול קבוצתי ביחס סיכויים של 0.91.

החוקרים מציעים שמפגש מקדים עם שירותי בריאות הנפש עשוי להכין את המטופל למה שמצופה ממנו, להפחית אי-ודאות ולחזק את המעורבות בטיפול. אבל מדובר בפרשנות אפשרית בלבד.

אנשים שכבר פונים להערכה פסיכיאטרית או לטיפול קבוצתי עשויים מלכתחילה להיות בעלי מוטיבציה גבוהה יותר או יכולת טובה יותר לנווט במערכת.

גם רקע רפואי ליווה יותר נשירה

בצד השני נמצאו כמה מאפיינים רפואיים שליוו סיכוי גבוה יותר להפסקת הטיפול. ביקור קודם בחדר מיון לווה בעלייה קטנה בסיכון לנשירה, וכך גם אבחנה של הפרעה נפשית הנובעת ממצב גופני ידוע. גם כמה הליכים שנעשו במסגרת אשפוזים רפואיים הופיעו בין המשתנים המנבאים במודל.

החוקרים מעלים אפשרות שעומס רפואי, ריבוי מחלות או קושי להתמיד במפגשים בזמן התמודדות עם בעיות בריאות אחרות עלולים להקשות על המשך הפסיכותרפיה.

פערים לפי גזע ומוצא

גם מאפיינים דמוגרפיים הופיעו במודל. מטופלים שהגדירו עצמם לבנים ולא-היספנים נטו פחות לנשור בהשוואה לקבוצות אחרות. החוקרים נזהרים מאוד בפרשנות ומדגישים שהממצא עשוי לשקף פערי נגישות, התאמה תרבותית, אמון במערכת, עלויות וחסמים מבניים אחרים - ולא תכונה אישית שמסבירה את ההתמדה.

זו נקודה חשובה במיוחד אם בעתיד ייעשה שימוש במודל כזה למיון מטופלים: מערכת המבוססת על נתוני עבר עלולה לשחזר פערים שכבר קיימים בתוך מערכת הבריאות.

מודל הבינה המלאכותית היה טוב רק במידה בינונית

החוקרים ניסו לחזות נשירה מראש באמצעות שני סוגי מודלים. רגרסיה לוגיסטית השיגה AUC של 0.64, ואילו מודל יער אקראי הגיע ל-0.66. שני המודלים היו טובים מניחוש אקראי, אבל רחוקים מאוד מהפרדה אמינה בין מי שיישאר בטיפול לבין מי שיעזוב.

גם כאשר בחרו סף עם סגוליות של 90%, הרגישות הייתה רק 20% ברגרסיה ו-21% ביער האקראי. ערך הניבוי החיובי עמד על 44%-45%.

כלומר, מודל שמנסה להימנע מהרבה התרעות שווא יחמיץ את רוב הנושרים.

אין כאן "מחשבון נשירה"

זו אחת ההבחנות החשובות ביותר במחקר. העובדה שמודל מסוגל לדרג מטופלים לפי סיכון אינה אומרת שאפשר להשתמש בו כדי להחליט מי "לא יתמיד" בטיפול.

המחברים עצמם מציגים את המודל בעיקר ככלי שעשוי לעזור לזהות קבוצות בסיכון ולהפנות אליהן תשומת לב נוספת - למשל שיחת הכנה, קשר בין פגישות או תמיכה יזומה.

המחקר לא בדק אם שימוש בתחזית כזאת באמת מפחית נשירה.

הרשומה לא מספרת למה המטופל עזב

עוד מגבלה היא שהמחקר מבוסס על נתונים מנהליים ורפואיים. הוא יודע אם נרשם ביקור, אבחנה או הליך - אבל אינו יודע בהכרח אם המטופל עזב בגלל חוסר התאמה למטפל, קשיים כספיים, זמן נסיעה, שיפור מוקדם, העדפה לטיפול אחר, חוסר שביעות רצון או שינוי בחייו.

החוקרים גם לא ניתחו באופן מלא משתנים כמו ברית טיפולית, ציפיות מהטיפול או התאמה בין המטופל למטפל, שידועים כגורמים חשובים בפסיכותרפיה.

ייתכן שחלק מה"נושרים" המשיכו במקום אחר

הגדרת הנשירה מתבססת על כך שלא נרשם טיפול נוסף בתוך המערכת במשך חמישה חודשים. אבל מטופל יכול לעבור למטפל פרטי, לקופת ביטוח אחרת או למערכת רפואית שאינה מחוברת למאגר שנבדק.

לכן 28.4% הוא שיעור של נשירה מהטיפול המתועד במערכת הזאת, ולא הוכחה שכל אותם אנשים הפסיקו פסיכותרפיה לחלוטין.

למה דווקא הפגישה הראשונה

העובדה שכמעט שני שלישים מהנושרים הפסיקו מיד לאחר המפגש הראשון היא אולי הממצא המעשי ביותר. המפגש הראשון הוא הזמן שבו המטופל בוחן אם הוא מרגיש שמבינים אותו, אם צורת הטיפול מתאימה לו, אם הוא מבין מה צפוי בהמשך ואם המחיר, הזמן והמאמץ נראים אפשריים.

מחקר קודם שהמחברים מצטטים כבר הראה שהערכה ראשונית יכולה להשפיע על עצם התחלת הטיפול ועל המשך ההתמדה בו.

מכאן עולה אפשרות שהתערבות קצרה דווקא בנקודה הזאת תהיה יעילה יותר מניסיון להחזיר מטופל חודשים לאחר שעזב.

מודל של טיפול מדורג

החוקרים מציעים לשקול מודלים שבהם חשיפה קצרה לשירותי בריאות הנפש מתרחשת מוקדם יותר בתוך המערכת הרפואית. לדוגמה, הערכה פסיכיאטרית קצרה או שילוב איש מקצוע מתחום בריאות הנפש במרפאה כללית עשויים לעזור למטופל להבין את האפשרויות, לבחור טיפול מתאים ולהגיע לפסיכותרפיה כשהוא מוכן יותר.

אבל המחקר לא השווה מודל כזה לטיפול רגיל בניסוי אקראי.

לכן זו השערה שנובעת מהקשרים שנמצאו, לא התערבות שכבר הוכחה.

במערכת הישראלית, שבה הביקוש לפסיכותרפיה גבוה ולעיתים קיימות תקופות המתנה ממושכות, נשירה לאחר פגישה אחת היא בעיה גם למטופל וגם למערכת.

מטופל יכול להמתין שבועות או חודשים לתור, להגיע פעם אחת ואז להפסיק. במקביל, נדרש זמן נוסף כדי למלא מחדש את המקום שהתפנה.

אם גם בישראל רוב הנשירה מתרחשת מיד בתחילת הטיפול, אפשר לבחון התערבויות פשוטות יחסית: שיחת הכנה לפני הפגישה הראשונה, תיאום ציפיות, תזכורת ומעקב לאחריה, אפשרות להחליף מטפל במהירות במקרה של חוסר התאמה או יצירת קשר יזום אם המטופל אינו מגיע לפגישה השנייה.

המחקר הנוכחי אינו אומר איזו מהאפשרויות האלה תעבוד, אך הוא מצביע היטב על המקום שבו כדאי לבדוק אותן.

אי אפשר להעביר את ה-28.4% לישראל

המדגם כולו מגיע ממערכת רפואית אחת באזור מסצ'וסטס. מבנה הביטוח, העלויות, זמינות הטיפול, זמני ההמתנה והקשר בין טיפול פרטי לציבורי שונים מאוד מהמצב בישראל.

גם הפערים שנמצאו בין קבוצות גזע ומוצא קשורים במידה רבה להקשר האמריקני.

לכן אין בסיס להניח ששיעור הנשירה בישראל דומה בדיוק לזה שנמצא במחקר.

אחד המחקרים הגדולים בתחום - אך עדיין תצפיתי

עם יותר מ-40 אלף מטופלים, המחקר הוא אחד הגדולים בתחום הנשירה מפסיכותרפיה במסגרת טיפול קהילתי.

יתרונו הוא לא רק בגודל, אלא גם בכך שהחוקרים בחנו אלפי פריטים מתוך ההיסטוריה הרפואית. לאחר סינון נותרו 10,971 משתנים מתוך יותר מ-94 אלף מועמדים אפשריים.

אבל הנתונים נשארים תצפיתיים. אי-אפשר להסיק שהגורמים שנמצאו הם הסיבות שבגללן אנשים מפסיקים טיפול.

הזמן הקריטי הוא כנראה ההתחלה

המסר המרכזי אינו שבינה מלאכותית יודעת מי יעזוב פסיכותרפיה. היא עדיין לא יודעת זאת בצורה אמינה מספיק.

הממצא החשוב יותר הוא התזמון: כמעט שליש מהמטופלים שנכללו במחקר הפסיקו טיפול בשלב מוקדם, וכמעט שני שלישים מהנושרים עשו זאת לאחר המפגש הראשון.

אם רוצים להפחית נשירה, ייתכן שהמאמץ צריך להתחיל לפני שהטיפול בכלל הספיק להתחיל באמת.