תוצאה חריגה ממחקר ישראלי חדש מעלה שאלה לגבי מהלך ההפטיטיס B החריפה בעידן החיסונים. חוקרים מהמרכז הרפואי סורוקה מצאו כי מתוך 78 מבוגרים שאובחנו בדרום הארץ עם דלקת כבד נגיפית B חריפה, 27 - 34.6% - נותרו חיוביים לאנטיגן HBsAg גם לאחר שישה חודשים והוגדרו כבעלי זיהום כרוני.
המספר בולט משום שבספרות המקובלת יותר מ-95% מהמבוגרים הבריאים שנדבקים בהפטיטיס B צפויים להגיע להחלמה תפקודית מהזיהום החריף. גם מחברי המחקר מגדירים את שיעור הכרוניות שמצאו כ"חריג" ומדגישים שיש לפרש אותו בזהירות.
78 חולים לאורך 18 שנה
החוקרים עברו בדיעבד על מקרי הפטיטיס B חריפה שאותרו במעבדת סורוקה בשנים 2022-2004. לאחר סינון המקרים נכללו 78 מטופלים מבוגרים.
51 מהם איבדו את HBsAg בתוך שישה חודשים והוגדרו כמי שהגיעו לריפוי תפקודי. 27 נותרו חיוביים והוגדרו כבעלי הפטיטיס B כרונית.
סוכרת בלטה במיוחד
אחד ההבדלים הגדולים ביותר בין הקבוצות היה שיעור הסוכרת. 26% מהחולים שנותרו עם זיהום כרוני סבלו מסוכרת, לעומת 3.9% בלבד בקרב אלה שהחלימו.
בניתוח החד-משתני התקבל יחס סיכויים של 8.57 להתמדה של הזיהום בקרב חולי סוכרת. אלא שהמדגם קטן מאוד, ולכן רווח הביטחון רחב והאומדן אינו יציב מספיק כדי לראות בו מספר סיכון קליני מדויק.
גם מצב חברתי-כלכלי נמוך היה שכיח יותר בקרב מי שפיתחו זיהום כרוני - כ-70% לעומת כ-41% בקבוצת המחלימים. החוקרים מציינים את שני הגורמים כמנבאים אפשריים שדורשים בדיקה נוספת.
מי שהחלימו דווקא הציגו דלקת כבד חריפה יותר
ממצא מעניין נוסף היה שעוצמת הפגיעה הכבדית בזמן המחלה החריפה הייתה גבוהה יותר אצל מי שבסופו של דבר סילקו את הנגיף.
רמת ALT המרבית הממוצעת הייתה 2,117 יחידות לליטר בקרב המחלימים, לעומת 1,103 בקבוצת הזיהום הכרוני. גם הבילירובין הכולל היה גבוה יותר - 12.0 לעומת 6.52 מ"ג לדציליטר. שני ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית.
הדבר מתאים להשערה שלפיה תגובה חיסונית חזקה יותר נגד תאי כבד נגועים מסייעת לסילוק הנגיף, גם אם היא גורמת זמנית לפגיעה כבדית חריפה יותר.
אבל המחקר לא מדד ישירות את התגובה החיסונית ולכן אינו מוכיח שזהו המנגנון.
טיפול מוקדם לא הסביר את ההבדל
רוב החולים כלל לא קיבלו טיפול אנטי-נגיפי בשלב החריף. 71 מתוך 78 לא טופלו בתרופות נגד HBV. שישה קיבלו אנטקביר ואחד למיבודין. לא נמצא הבדל מובהק בשיעור הטיפול בין מי שפיתחו זיהום כרוני לבין מי שהחלימו.
אבל עם שבעה מטופלים בלבד שקיבלו טיפול, אין למחקר כוח סטטיסטי שמאפשר לקבוע אם טיפול מוקדם משפיע על הסיכון לכרוניות.
למה הנתון של 34.6% כל כך חריג
הסיבה המרכזית לפרסום העבודה היא הפער מהתמונה הקלאסית של הפטיטיס B חריפה אצל מבוגרים.
החיסון האוניברסלי הפחית משמעותית את מספר מקרי ההדבקה החדשה במדינות מפותחות. החוקרים מציעים כי ייתכן שהמקרים שנותרו כיום אינם מדגם אקראי של האוכלוסייה, אלא מרוכזים יותר בקבוצות עם גורמי סיכון רפואיים, חברתיים או דמוגרפיים.
אם כך, ייתכן ששיעור הכרוניות בקרב מי שעדיין מגיעים כיום לבית חולים עם הפטיטיס B חריפה שונה מהנתונים ההיסטוריים.
זו אפשרות מעניינת - אבל עדיין רק אפשרות.
ויש הסבר חלופי חשוב
המגבלה הקריטית היא שלא ניתן לשלול לחלוטין שחלק מהחולים כלל לא נדבקו לראשונה בנגיף זמן קצר לפני האשפוז.
הפטיטיס B כרונית שלא אובחנה יכולה לעבור התלקחות חריפה ולהיראות מבחינה קלינית ומעבדתית כמו זיהום חריף חדש.
אם אפילו חלק מ-27 המקרים שהוגדרו "מעבר לכרוניות" היו למעשה זיהום כרוני קודם שהתעורר מחדש, שיעור הכרוניות האמיתי לאחר הדבקה חריפה יהיה נמוך יותר.
זו אחת הסיבות החשובות ביותר שלא להציג את 34.6% כשיעור מעבר אמיתי באוכלוסייה.
אוכלוסייה מגוונת בדרום הארץ
המחקר כלל אוכלוסייה המאפיינת את אזור הנגב, ובתוכה יהודים וערבים, ילידי ישראל ומהגרים ממדינות שונות.
החוקרים בחנו גם ארץ לידה ומוצא אתני, אך לא מצאו דפוס חד שמסביר לבדו את שיעור הכרוניות הגבוה.
דווקא השילוב בין סוכרת, מצב חברתי-כלכלי נמוך ואוכלוסייה בעלת מאפיינים מגוונים מעלה אפשרות שמדובר בתופעה הקשורה לפגיעוּת רפואית וחברתית יותר מאשר למאפיין אתני יחיד.
אם הממצא ישוחזר במחקרים גדולים יותר, המשמעות המעשית יכולה להיות בעיקר בתחום המעקב.
מטופל שאובחן עם הפטיטיס B חריפה ממילא אמור לעבור בדיקות חוזרות כדי לוודא שה-HBsAg נעלם. המחקר מחזק את החשיבות של מעקב כזה, במיוחד בחולים עם סוכרת או גורמי סיכון נוספים.
הוא גם מעלה אפשרות שבאוכלוסיות מסוימות לא נכון להסתפק בהנחה שמבוגר עם הפטיטיס B חריפה "כמעט תמיד" יסלק את הנגיף.
לא ניתן להסיק על כלל ישראל
78 חולים שנאספו במרכז רפואי אחד לאורך 18 שנה אינם מדגם מייצג של ישראל.
ייתכן שסורוקה מקבלת מקרים מורכבים יותר, אוכלוסיות בסיכון גבוה יותר או חולים שמצבם קשה מספיק כדי להגיע לבית חולים.
בנוסף, עצם העובדה שנדרשו כמעט שני עשורים כדי לצבור 78 מקרים מדגישה עד כמה הפטיטיס B חריפה נעשתה נדירה יחסית בעידן החיסונים.
לכן לא נכון לומר ש"שליש מהמבוגרים בישראל שנדבקים בהפטיטיס B הופכים לכרוניים".
גם הסוכרת עדיין אינה גורם מוכח
הפער בסוכרת אומנם גדול, אך הוא מבוסס על מספר קטן של חולים.
יחס סיכויים של יותר מפי שמונה נשמע דרמטי, אבל כאשר מספר האירועים קטן גם תוספת או הפחתה של כמה חולים יכולה לשנות את האומדן משמעותית.
המחקר אינו מוכיח שסוכרת היא שגורמת לנגיף להישאר בגוף, אלא מזהה אותה כמאפיין שהיה שכיח יותר בקרב החולים שנותרו כרוניים.
הערך המרכזי של העבודה אינו בכך שהיא משנה מיד את הידע על הפטיטיס B, אלא בכך שהיא מצביעה על חריגה גדולה מספיק כדי להצדיק בדיקה נוספת.
אם מחקרים רב-מרכזיים בישראל ובעולם ימצאו שיעורים דומים באוכלוסיות מסוימות, יהיה צורך לבדוק מחדש את הערכת הסיכון ואת תדירות המעקב אחרי זיהום חריף בעידן החיסונים.
אם לא, ייתכן שהשיעור החריג משקף בעיקר את מאפייני המדגם, הטיית הפניה או סיווג של התלקחויות כרוניות כמקרים חריפים.
תגובות
רגע, שקט פה מדי
דעתך חשובה - תהיו הראשונים להגיב על הכתבה