אסתמה בהריון: נתונים חדשים מחזקים את ההמלצה לא להפסיק טיפול

נשים עם אסתמה שממשיכות להשתמש בסטרואידים בשאיפה בתחילת ההריון אינן נמצאות, לפי מחקר ארצי חדש מקוריאה הדרומית, בסיכון גבוה יותר באופן מובהק לשורה של סיבוכי הריון ולידה בהשוואה לנשים שלא חידשו מרשם לטיפול.

המחקר, שפורסם ב-24.8.26 ב-JAMA Network Open, התבסס על מאגר ארצי של 3,909,084 הריונות שהסתיימו בלידת חי בין 2010 ל-2022. מתוכם זיהו החוקרים 6,105 הריונות אצל נשים עם אסתמה שקיבלו לפחות שני מרשמים לסטרואידים בשאיפה בחצי השנה שלפני הווסת האחרונה - תבחין שנועד להגדיל את הסבירות שמדובר בטיפול קבוע ולא במרשם חד-פעמי.

כמעט שני שלישים לא חידשו מרשם

מבין 6,105 הנשים, 2,108 - 34.5% - קיבלו לפחות מרשם אחד נוסף לסטרואידים בשאיפה במהלך השליש הראשון. 3,997 נשים, שהן 65.5%, לא קיבלו מרשם כזה בתקופה זו.

זהו נתון בולט, אך יש להיזהר מן הניסוח "הפסיקו טיפול". מאחר שהחוקרים הסתמכו על נתוני מרשמים, הם אינם יודעים אם כל מי שקיבלה מרשם אכן השתמשה במשאף, וגם אינם יכולים לשלול שחלק מהנשים שלא חידשו מרשם המשיכו להשתמש במלאי שהיה כבר ברשותן.

למרות ההסתייגות, שיעור אי-חידוש המרשם תואם בעיה מוכרת: נשים רבות משנות טיפול כאשר הן מגלות שהן הרות מחשש להשפעה על העובר, גם כאשר ההנחיות הרפואיות ממליצות להמשיך טיפול הנחוץ לשליטה באסתמה.

לא נמצאה עלייה בסוכרת הריונית

החוקרים השוו בין הנשים שהמשיכו לקבל מרשמים ובין אלה שלא, תוך שימוש בשקלול סטטיסטי שנועד לצמצם הבדלים בין הקבוצות.

סוכרת הריונית נרשמה בשיעור של 145.6 מקרים לכל אלף הריונות בקרב הממשיכות, לעומת 131.9 בקרב המפסיקות לפי הגדרת המחקר. לאחר ההתאמה, יחס הסיכון היה 1.05 ורווח הסמך 0.90-1.22 - כלומר, לא נמצאה עלייה מובהקת סטטיסטית.

גם בלידה מוקדמת לא נמצא הבדל מובהק: 131.4 מקרים לאלף לעומת 128.6, עם יחס סיכון מתוקנן של 0.95 ורווח סמך של 0.82-1.11.

גם במשקל לידה נמוך ובמומים מולדים

במשקל לידה נמוך נרשמו 77.5 מקרים לאלף בקרב הממשיכות לעומת 58.3 בקרב מי שלא חידשו מרשם. יחס הסיכון המתוקנן היה 1.11, אך רווח הסמך - 0.89-1.39 - כלל את האפשרות שאין הבדל אמיתי.

גם במומים מולדים היה פער מספרי: 57.6 מקרים לאלף לעומת 42.2. יחס הסיכון המתוקנן היה 1.22, אך רווח הסמך הרחב, 0.94-1.56, פירושו שגם כאן התוצאה לא הייתה מובהקת סטטיסטית.

הנקודה הזאת חשובה במיוחד: אי-אפשר לכתוב שהמחקר הוכיח שהסיכון זהה לחלוטין. נכון יותר לומר שלא נמצאה עלייה מובהקת בסיכון, ובחלק מן התוצאות רווחי הסמך עדיין מאפשרים גם אפשרות לעלייה מסוימת.

שורה ארוכה של סיבוכים נבדקה

מעבר לארבע התוצאות המרכזיות, החוקרים בחנו גם רעלת הריון, דימום לפני הלידה, ירידת מים מוקדמת, לידה חסימתית וחוסר חמצן או תשניק אצל היילוד.

גם בתוצאות אלה לא נמצא קשר מובהק בין המשך קבלת סטרואידים בשאיפה בשליש הראשון לבין עלייה בסיכון.

החוקרים ביצעו גם ניתוחי רגישות, ובהם שינוי ההגדרה של חלון החשיפה והתחשבות במדדים המשמשים אומדן לחומרת האסתמה. התמונה הכללית נשארה דומה.

הנשים שהמשיכו טיפול היו שונות מלכתחילה

אחת הבעיות המרכזיות במחקר מסוג זה היא שנשים שממשיכות טיפול אינן בהכרח דומות לנשים שמפסיקות אותו.

בקבוצה שהמשיכה לקבל סטרואידים בשאיפה נמצאו, בין היתר, יותר סימנים המרמזים על אסתמה חמורה יותר. לדוגמה, שיעור השימוש במינונים גבוהים של סטרואידים מערכתיים לפני ההריון היה גבוה יותר בקרבן.

החוקרים ניסו להתמודד עם ההבדלים באמצעות התאמות סטטיסטיות שכללו מספר תרופות לאסתמה, שימוש במרחיבי סמפונות קצרי טווח, סטרואידים מערכתיים, ביקורים רפואיים והחמרות קודמות. עם זאת, הם מודים שחומרת האסתמה וגורמים אחרים לא נמדדו במלואם.

למה בכלל חשוב לא להפסיק טיפול

החשש מסטרואידים בהריון נובע לעיתים מן המילה "סטרואידים", אך יש הבדל מהותי בין טיפול בשאיפה לבין סטרואידים מערכתיים בכדורים או בזריקות.

בסטרואידים בשאיפה התרופה מכוונת בעיקר לדרכי הנשימה, והחשיפה המערכתית בדרך כלל נמוכה יותר. הם מהווים טיפול בסיסי מרכזי באסתמה מתמשכת.

הסיכון אינו נובע רק מהתרופה. אסתמה שאינה נשלטת היטב עלולה בעצמה להוביל להחמרות, ירידה בחמצון ולהגדלת הסיכון לסיבוכי הריון. משום כך הנחיות בינלאומיות ממליצות בדרך כלל להמשיך טיפול אחזקה בסטרואידים בשאיפה כאשר הוא נחוץ לשליטה במחלה. המחקר החדש מחזק את העמדה הזאת בנתוני עולם אמיתי.

מחקר קוריאני נוסף מצביע על מחיר ההפסקה

מעניין לציין שמחקר קוריאני אחר שפורסם השנה בחן יותר מ-123 אלף נשים עם אסתמה ומצא כי 82.9% הפסיקו תרופות לאסתמה במהלך ההריון. בקרב נשים שהשתמשו בסטרואידים בשאיפה לפני ההריון, הפסקתם הייתה קשורה לעלייה בסיכון להחמרה של האסתמה, עם יחס סיכויים של 1.44.

המחקר הזה אינו חלק מן העבודה החדשה ואינו מוכיח סיבתיות, אך הוא ממחיש מדוע ההחלטה להפסיק טיפול אינה נטולת סיכון.

לממצא יש משמעות ישירה גם עבור נשים בישראל. אסתמה היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות בגיל הפוריות, וטיפול במשאפים נמשך לעיתים במשך שנים.

כאשר אישה מגלה שהיא בהריון, תגובה טבעית יכולה להיות ניסיון "להימנע מתרופות". אלא שבאסתמה, הפסקת טיפול יעיל על דעת עצמה עלולה דווקא להגדיל את הסיכון להחמרה.

לכן המחקר אינו קריאה להשתמש בכל משאף ללא בדיקה רפואית. הוא מחזק מסר אחר: עצם ההריון אינו סיבה אוטומטית להפסיק סטרואידים בשאיפה, ויש לקבל החלטה על המשך הטיפול לפי חומרת המחלה, ההיסטוריה של ההחמרות והערכת הרופא.

מגבלה חשובה: רק לידות חי

אחת המגבלות המשמעותיות ביותר היא שהמאגר כלל רק הריונות שהסתיימו בלידת חי.

הפלות, לידות שקטות והפסקות הריון לא נכללו. לכן, אם לחשיפה לתרופה הייתה השפעה כלשהי על הסיכוי שההריון יסתיים לפני לידת חי, המחקר עלול שלא לזהות אותה. החוקרים מכנים זאת הטיית בחירה אפשרית הקשורה להגבלת הניתוח ללידות חי.

החוקרים מעריכים שהטיה כזאת כנראה אינה גדולה, לנוכח הידע הקיים על בטיחות סטרואידים בשאיפה, אך הם אינם יכולים לשלול אותה.

לא ניסוי אקראי ולא הוכחת בטיחות מוחלטת

המחקר הוא מחקר עוקבה תצפיתי ולא ניסוי שבו נשים חולקו באקראי להמשיך טיפול או להפסיקו.

לכן אי-אפשר לקבוע שהמשך הטיפול "אינו מסוכן" באופן מוחלט. אפשר לומר שבאוכלוסייה הגדולה שנבדקה לא נמצא קשר מובהק בין המשך מרשמים בשליש הראשון לבין העלייה בסיבוכים שנבדקו.

גם המדידה עצמה היא מדידה של מרשמים ולא של שימוש בפועל, וגורמים שלא נכללו במאגר עשויים עדיין להשפיע על התוצאות. החוקרים מדגישים במפורש שיש לפרש את הממצאים כקשרים סטטיסטיים ולא כהשפעות סיבתיות.

מחזק את ההמלצות - לא מחליף ייעוץ רפואי

השורה התחתונה של החוקרים היא שהממצאים מספקים חיזוק לנתונים הקיימים ולגישה הקלינית המקובלת: כאשר סטרואידים בשאיפה נחוצים כדי לשמור על שליטה באסתמה, אין סיבה להפסיק אותם אוטומטית רק בשל תחילת הריון.