בלי מקדחה ובלי זריקה: מריחה מקומית הצליחה לעצור עששת בשיני חלב

מריחה מקומית הנמשכת שניות אחדות הצליחה לעצור יותר ממחצית מנגעי העששת הפעילה בשיני חלב של ילדים קטנים - ללא קידוח, זריקת אלחוש או טשטוש. כך עולה מניסוי גדול ומבוקר שפורסם (27.7.26) בכתב העת JAMA Pediatrics.

המחקר בחן תמיסה המכילה כסף דיאמין פלואוריד בריכוז 38%, חומר המשלב את פעולתו מחזקת השן של הפלואוריד עם השפעת הכסף על החיידקים. הטיפול אינו מסלק את החלק הפגוע ואינו סותם את החלל, אלא נועד להקשיח את הרקמה העששתית ולעצור את המשך התקדמות הנגע.

830 ילדים עם עששת קשה

בניסוי השתתפו 830 ילדים בני 12 עד 71 חודשים - כלומר בני שנה עד כמעט שש - שסבלו מעששת קשה בגיל הרך ומנגעים פעילים שהגיעו לשכבת הדנטין שמתחת לזגוגית השן. הילדים גויסו במרפאות רפואיות ומרפאות שיניים, בגני ילדים ובתוכניות חינוך מסובסדות בשלושה מוקדים בארצות הברית.

המשתתפים חולקו באקראי לשתי קבוצות. קבוצה אחת קיבלה כסף דיאמין פלואוריד בריכוז 38%, והקבוצה האחרת קיבלה חומר דמה שהכיל מים מזוקקים וצבע כחול. החומרים נמרחו בתחילת המחקר, ומריחה נוספת בוצעה לאחר שישה חודשים. בדיקות השיניים נערכו לאחר שלושה, שישה ושמונה חודשים.

המדד המרכזי לא היה רק שינוי בצבע הנגע, אלא אם רקמת העששת שהייתה רכה בתחילת המחקר נעשתה קשה - סימן לכך שההרס הפעיל בשן נעצר.

54% לעומת 22.5%

כעבור שלושה חודשים נעצרו 57.5% מנגעי העששת בקבוצת הטיפול, לעומת 18.8% בקבוצת הביקורת. לאחר שישה חודשים - נקודת הזמן המרכזית שנקבעה מראש - נעצרו 54% מן הנגעים שטופלו בתמיסה, לעומת 22.5% מן הנגעים שקיבלו חומר דמה.

לאחר המריחה השנייה ובתום שמונה חודשים עמד שיעור הנגעים שנעצרו על 50.2% בקבוצת הטיפול, לעומת 17.4% בקבוצת הביקורת. החוקרים לא מצאו שיפור נוסף לאחר המריחה השנייה, אך ציינו כי ייתכן שמרווחים קצרים יותר בין המריחות יתאמו יותר לילדים בעלי סיכון גבוה במיוחד.

התוצאות מלמדות כי הטיפול היה יעיל ביותר מפי שניים מחומר הדמה, אך גם כי הוא לא עצר את העששת בכמחצית מן הנגעים. לכן אין לראות בו פתרון מלא או תחליף למעקב ולטיפול שיניים לפי הצורך.

טיפול מהיר לילדים המתקשים לשתף פעולה

אחד היתרונות המרכזיים של כסף דיאמין פלואוריד הוא פשטות המריחה. רופא השיניים מייבש את האזור ומניח עליו כמות זעירה של התמיסה. אין צורך להסיר את הרקמה הפגועה באמצעות מקדחה, להזריק חומר אלחוש או להכין סתימה באותו מעמד.

הדבר עשוי להיות חשוב במיוחד לפעוטות, לילדים החרדים מטיפול שיניים, לילדים עם מוגבלויות ולמי שאינם מסוגלים לשבת זמן ממושך בכיסא הטיפולים. עששת קשה בגיל הרך מחייבת לעיתים טיפול נרחב בהרדמה כללית, הכרוך בעלויות, בסיכונים ובהמתנה ממושכת. החוקרים מציעים כי המריחה עשויה לספק דרך מהירה לעצירת חלק מן הנגעים, לפחות עד שניתן לבצע טיפול נוסף.

עם זאת, הילדים שנכללו בניסוי נדרשו להיות מסוגלים לשתף פעולה אם אפשרה את המריחה. ילדים שסבלו מכאב הנובע מן העששת, מזיהום, ממורסה, מנפיחות או מחשיפה של מוך השן לא נכללו במחקר. במצבים כאלה נדרש טיפול אחר ואין להסתפק במריחת התמיסה.

אין שיפור מוכח בכאב

למרות שיעורי עצירת העששת, לא נמצא הבדל מובהק בכאב בין קבוצת הטיפול לקבוצת חומר הדמה - לא לאחר שישה חודשים ולא בתום שמונת חודשי המעקב. החוקרים הסבירו כי ייתכן שהסיבה היא שחלק גדול מן הנגעים לא נעצרו גם לאחר הטיפול.

המשמעות היא שעצירת התקדמותו של נגע אינה מבטיחה שהילד לא יזדקק לסתימה, לעקירה או לטיפול אחר בהמשך. יש לבדוק כל שן בנפרד ולהמשיך במעקב סדיר.

תופעות הלוואי היו דומות

אירועים רפואיים מכל סוג דווחו אצל 47.3% מן הילדים בקבוצת התמיסה ואצל 43.3% בקבוצת חומר הדמה. רובם היו קלים או בינוניים וכללו בין השאר כאבי שיניים, מחלות חום, כאבי בטן וזיהומים שכיחים בילדות - אירועים שלא בהכרח נגרמו מן המריחה.

כאשר החוקרים בחנו רק אירועים שנחשבו קשורים, קשורים ככל הנראה או קשורים אולי לטיפול, השיעור היה כמעט זהה: 22.9% בקבוצת כסף דיאמין פלואוריד לעומת 22.2% בקבוצת הביקורת. ארבעה אירועים חמורים נרשמו בכלל המחקר, אך המאמר אינו מצביע על פער בטיחותי מובהק בין הקבוצות.

המחיר האסתטי: השחרה קבועה

החיסרון הבולט והמוכר של התמיסה הוא השחרת הרקמה העששתית. כאשר הטיפול מצליח ומקשיח את הנגע, האזור הפגוע מקבל בדרך כלל צבע חום כהה או שחור שנשאר עד שהשן נושרת או עוברת טיפול משקם.

בשיניים אחוריות השינוי עשוי להיות נסבל מבחינת ההורים, אך בשיניים קדמיות הוא עלול להיות בולט מאוד. לכן יש להסביר למשפחה מראש כי מטרת הטיפול היא לעצור את המחלה ולא להחזיר לשן את מראהּ המקורי.

שינוי הצבע גם הקשה על שמירת הסמיות בניסוי: אף שהילדים והבודקים לא היו אמורים לדעת איזו תמיסה נמרחה, השחרת הנגע יכלה לעיתים להסגיר כי הילד קיבל את החומר הפעיל. החוקרים ציינו זאת כאחת ממגבלות המחקר.

כשליש לא השלימו את המעקב

מבין 830 הילדים שנרשמו לניסוי, 584 - כ-70% - השלימו את שמונת חודשי המעקב. כ-30% לא הגיעו עד סופו, ובהם 81 ילדים שאבדו למעקב בשל שיבושים הקשורים למגפת הקורונה. החוקרים כללו את כלל המשתתפים בניתוח המרכזי לפי הקבוצה שאליה שובצו, אך נשירה בהיקף כזה עדיין מגבילה את ודאות התוצאות.

מגבלה נוספת היא משך המעקב הקצר. המחקר מלמד מה קרה במשך שמונה חודשים, אך אינו קובע כמה זמן נשאר הנגע עצור, באיזו תדירות יש לחזור על המריחה ומהי השפעת הטיפול על הצורך בסתימות, עקירות או הרדמה כללית לאורך שנים.

עדיין ללא אישור אמריקני ייעודי לעששת

כסף דיאמין פלואוריד נמצא בשימוש במדינות שונות זה עשרות שנים. בארצות הברית הוא אושר ב-2014 כתכשיר לטיפול ברגישות בדנטין אצל מבוגרים, אך השימוש בו לעצירת עששת - ובייחוד אצל ילדים - נעשה שלא לפי ההתוויה הרשמית.

מינהל המזון והתרופות האמריקני העניק לחומר ב-2016 מעמד של טיפול פורץ דרך בתחום עצירת העששת. הניסוי החדש תוכנן כניסוי שלב שלישי שיספק נתונים לבחינת אישור רשמי לשימוש בעששת בילדים בני שנה עד שש. נכון לפרסום המאמר, אישור ייעודי כזה עדיין לא ניתן.

מדוע המחקר חשוב בישראל

הנתונים עשויים להיות רלוונטיים במיוחד בישראל, שבה יותר ממחצית מן הילדים סובלים מעששת כבר בגיל הגן. ילדים עד גיל 18 זכאים לטיפולי שיניים מונעים ומשמרים במסגרת סל הבריאות, אך ילדים קטנים מאוד, ילדים חרדים וילדים עם צרכים מיוחדים עלולים להתקשות לעבור טיפול רגיל.

המחקר אינו מציג חומר חדש, אלא מספק ראיות מבוקרות בהיקף גדול יחסית ליעילותו אצל פעוטות וילדי גן בעלי עששת קשה. הוא עשוי לחזק את השימוש במריחה כחלק מארגז הכלים של רפואת השיניים לילדים - בעיקר כאשר החלופה המיידית היא טיפול מורכב, טשטוש או הרדמה כללית.

עם זאת, כסף דיאמין פלואוריד אינו מונע את הצורך בצחצוח במשחת שיניים המכילה פלואוריד, בהפחתת מזון ומשקאות ממותקים, בבדיקות תקופתיות ובטיפול שיקומי כאשר הוא נדרש. משרד הבריאות ממליץ להתחיל בשמירה על השיניים מבקיעת השן הראשונה ולהגיע לבדיקה מוקדמת, כדי לזהות עששת לפני שהיא מתקדמת למצב קשה.

המסקנה הזהירה היא שמריחת כסף דיאמין פלואוריד יכולה לעצור חלק ניכר מנגעי העששת הפעילים אצל ילדים קטנים במהירות וללא טיפול פולשני. היא אינה מצליחה בכל מקרה, אינה מעלימה את החור ואינה פוטרת את הילד ממעקב - אך עשויה למנוע או לדחות טיפול מורכב בחלק מן השיניים.