פרצה בחוק בארה"ב מנוצלת לרעה: עוזרים מרוויחים הרבה יותר מרופאים כירורגיים

חוק הגנת הצרכן האמריקני מפני חיובי פתע רפואיים מוביל לתוצאות הפוכות ומעשיר עוזרי מנתחים. כך חשפו העיתונאיות מרגו סנגר-כץ ושרה קליף בתחקיר שפורסם בעיתון The New York Times. הפרצה מאפשרת לעוזרים הרפואיים לעקוף את תעריפי חברות הביטוח באמצעות מנגנון פישור פדרלי. המצב מוביל לכך שעוזרים מרוויחים סכומים הגבוהים פי עשרות מונים משכר המנתחים הראשיים שביצעו את הפרוצדורות הפיזיות.

כך למשל, עוזר מנתח בעיר דאלאס השיג סכום של 50,456 דולרים באמצעות הליך בוררות עבור סיוע בניתוח להסרת ערמונית (מרס 2026). המנתח הראשי שביצע את הפרוצדורה קיבל מחברת הביטוח סך של 1,843 דולרים בלבד באותו המקרה. עוזרי המנתחים, שהם לרוב אחיות או עוזרי רופא, מנצלים את מנגנון הפישור פדרלי שנועד במקור למנוע פגיעה כלכלית במטופלים במצבי חירום רפואיים.

זינוק מתמיד בתביעות ומעבר מסיבי אל מחוץ להסדרים

במקום לחייב את המטופלים, רופאים ועוזריהם מגישים תביעות בוררות ישירות נגד תוכניות הבריאות של המטופלים. הספקי הרפואה זוכים ביותר מ-85% מההחלטות של הבוררים הפדרליים, מה שיוצר תמריץ כלכלי חזק לעזוב את רשתות הביטוח המוסדרות. מנהלי תוכניות בריאות בארה"ב מזהירים כי התופעה הרחבה תביא להזנקת פרמיות הביטוח של כלל הציבור האמריקני בשל עלויות העתק הללו.

המנגנון הפך לרווחי כל כך עד שחברות כוח אדם רפואיות ומרפאות פרטיות הפכו אותו לשיטת עבודה ממוסדת. חברת Precision Assist מדאלאס הגישה מעל 960 תביעות בוררות וזכתה בכמעט 90% מהן על מגוון ניתוחים קבועים מראש. במדינת ניו-יורק, עוזרת מנתח שהיא גם בת זוגו של המנתח הראשי, זכתה בסכום של 210,000 דולרים בבוררות על ניתוח פנים.

כישלון תחזיות התקציב ושינוי מדיניות האגרות הפדרלית

רופאים טוענים מנגד כי חברות הביטוח מציעות תעריפים נמוכים באופן קיצוני שאינם מאפשרים ניהול תיקים מורכבים. משרד התקציב של הקונגרס מודה כעת כי החוק אינו מוריד את עלויות הבריאות כפי שניתן היה לצפות בתחזיות המקוריות. למרות הכישלון המסתמן של החוק בהורדת העלויות, בקונגרס האמריקני אין כרגע נכונות פוליטית לפתוח את החקיקה המורכבת לתיקונים.

הממשל הפדרלי העריך במקור כי יוגשו כ-17,000 תביעות בשנה, אך בפועל הוגשו מיליוני מקרים למערכת. רק בחמשת החודשים הראשונים של השנה הנוכחית הוגשו 1.4 מיליון תביעות חדשות למנגנון הבוררות הרפואי. עקב ריבוי התביעות וההכנסות הגבוהות מאגרות, הממשל אף הפחית לאחרונה את אגרת הגשת התביעה מ-115 דולרים ל-15 דולרים בלבד.