עיקרי הכללים
- הגשת השגה: חברת ביטוח שמעוניינת לערער על תשלום עבור ניתוח פרטי צריכה לצרף להשגה שלה פרטים מזהים של המבוטח והניתוח, כמו גם את דרישת התשלום המקורית של קופת החולים ומסמכים רלוונטיים אחרים.
- תגובת קופת החולים: לקופת החולים יש 14 ימים להגיב להשגה, ולצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כולל דוח הניתוח.
- בירור נוסף: רשות שוק ההון יכולה לבקש מידע נוסף מחברת הביטוח או מקופת החולים במידת הצורך.
- החלטה: הרשות תודיע על החלטתה תוך 60 יום, ואם היא קובעת שחברת הביטוח לא צריכה לשלם, קופת החולים תחזיר לה את הכסף.
- תיעוד: שני הצדדים צריכים לשמור את כל המסמכים להמשך בירורים למשך 7 שנים לפחות.
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון מפרסמת טיוטת חוזר חדשה, שמטרתה להסדיר את אופן יישוב המחלוקות בין חברות הביטוח לקופות החולים בנושא ניתוחים פרטיים. החוזר החדש מהווה צעד משמעותי ביישום הרפורמה בביטוחי הבריאות, שנכנסה לתוקף באוקטובר 2023, ומאפשרת למבוטחים בקופות החולים לקבל החזר מחברות הביטוח על ניתוחים פרטיים שעברו.
מהי הרפורמה החדשה?
עד לאחרונה, מבוטחים רבים שרכשו ביטוח בריאות פרטי ("שקל ראשון") נאלצו לשלם מכיסם עבור ניתוחים פרטיים, גם אם היו זכאים להחזר מחברת הביטוח. הרפורמה החדשה נועדה להקל על מבוטחים אלו, בכך שהיא מאפשרת לקופות החולים לגבות את התשלום עבור הניתוח ישירות מחברות הביטוח.
ואם חברת הביטוח מסרבת לשלם?
על-פי החוזר החדש, במקרים בהם חברת הביטוח מסרבת לשלם לקופת החולים עבור הניתוח, היא תוכל להגיש "השגה" לרשות שוק ההון. ההשגה תיבחן על-ידי הרשות, שתכריע בסוגיה לאחר קבלת תגובת קופת החולים.
תגובות
רגע, שקט פה מדי
דעתך חשובה - תהיו הראשונים להגיב על הכתבה