תביעה נגד כלל

 ( 16-03-17)רמה דודזון מרמות השבים הגישה תביעה בסך 120,556 שקלים כנגד כלל בה נטען כי כלל פעלה באופן שרירותי כנגדה, בחוסר רגישות משווע, ותוך פגיעה קשה ברגשותיה. לדבריה היא הצטרפה בחודש ינואר 2013 לתכנית ביטוח בריאות ורכשה פוליסת ביטוח בריאות אצל כלל.

לטענתה הסתבר לה כי היא נושאת מוטציה גנטית הידועה כקשורה במחלת סרטן השד והשחלה, וכי הטיפול במוטציה הגנטית שהינה למעשה פגם גנטי הינו באמצעות ניתוח כריתת שדיים וכריתת שחלות, ועל כן היא נאלצה לעבור כריתה מלאה של שדיה ושיחזור מידי, וכן שחזור הפטמות וכריתת שחלות. בעקבות זאת היא פנתה אל כלל בדרישה לשפותה בגין הניתוחים האמורים שהתחייבו ממצבה הרפואי וכן בגין ניתוח שחזור השד אשר ללא כל ספק לא מדובר בניתוח קוסמטי ולכן הייתה כלל מחויבת בשיפויה כאשר אין עוררין על כך שהינה עומדת בקריטריונים הקבועים בנספח החריגים.

לדברי התובעת כלל דחתה בהינף יד ומבלי לחקור בדבר את תביעתה ובחרה להתעלם מכל המחקרים הרפואיים העדכניים המתייחסים למצבה הרפואי שבכולם בלי יוצא מן הכלל מודגש כי הטיפול במוטציה הגנטית שזה למעשה פגם גנטי הינו באמצעות ניתוח כריתת שדיים וכריתת השחלות. בנימוקי הדחייה טענה כלל כי מעיון ומבדיקת המסמכים שהועברו לידיה עולה כי במקרה הנדון לא התקיימה ההגדרה ניתוח לפוליסה שהינה פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו\או פגיעה ו\או תיקון הפגם ו\או עיוות אצל המבוטח.

לטענת התובעת כלל הגדילה בהתעמרותה בה כאשר אף תגמולים והחזרים אשר עליהם אין כל ויכוח כי היא חייבת בכיסויים כגון התייעצויות עם מומחים רפואיים שאף אותן סירבה כלל לשפות. לדברי התובעת אי אפשר שלא להיות ציניים ולשאול האם היה עליה לחלות במחלת הסרטן על מנת שניתוח כריתת השדיים והשחזור וכן ניתוח כריתת השחלות שעברה יוכרו כמקרה ביטוח על ידי כלל שהרי אין ספק שהיא כמי שאובחנה כנשאית הגן של מחלת הסרטן והסיפור המשפחתי הקשה, ללא הניתוחים שביצעה סיכוייה לחלות בסופו של דבר גם היא בסרטן השד ו\או שחלות הינו גבוה למדי עלפי כל המחקרים.

למעשה מתשובתה של כלל משתמע כי כדי "לרצותה" על התובעת לחלות בסרטן על מנת שתוכל ליהנות מהפוליסה שרכשה ושילמה ממיטב כספה, רק אז תוכל לבוא ולדרוש את תגמולי הביטוח המגיעים לה על פי הפוליסה. עוד נטען בתביעה כי מעבר לעובדה שתשובת נציגי כלל הינה אכזרית, מדובר בעיקר בתשובה מתחמקת, לא מקצועית, ובוודאי לא יסודית. למעשה נציגי כלל מליצים לה לחכות עד שתפרוץ מחלת הסרטן ו\או אז במידה ותכרות את שדיה ותבצע את ניתוח כריתת השחלות, תוכל לפנות אליהם בדרישה לשפותה בגין הניתוחים האמורים.

"נשאלת השאלה מדוע על התובעת אשר מעבר לסבל הקשה של אמה ושתי אחיותיה שחלו בסרטן השד ובנוסף מחלת הסרטן של אביה ומות אחייניתה הצעירה אף היא מסרטן צריכה להיוותר חסרת ישע גם מול אכזריותם של נציגי כלל? האם לא מספיקה עצם הידיעה שהיא עצמה כנשאית עלולה בסבירות גבוהה למדי לחלות, והיום הזה אינו רחוק במיוחד לנוכח העובדה כי היא בגיל בו חלו אחיותיה, זאת במידה ולא תנקוט בצעד דרסטי כמו כריתת שדיה ושחלותיה? האם אין די בכך כדי לקבוע שבמצבה זה מדובר בעצם במצב בריאותי המחייב בדחיפות התערבות רפואית של ממש?
לדברי התובעת לא יעלה על הדעת שהיא תתנדב סתם מרצונה לכרות את שדיה ולפגוע בנשיותה, ותסכן את בריאותה בכריתת השחלות וכניסה לא טבעית למצב של "בלות" בגיל כל כך צעיר, אם המציאות והנסיבות לא היו מחייבות אותה לעשות כן.

לסיכום נאמר בתביעה שהוגשה באמצעות עו"ד אתי זיו כי כלל הפרה את תנאי הפוליסה, לא פעלה על פי הנורמות המיוחדות של יושר, הגינות, וסבירות המושתתות על מבטחת, ופעלה באופן שרירותי כנגד המבוטחת, בחוסר רגישות משווע, תוך פגיעה קשה ברגשותיה.

אשר על כן מת??קש בית המשפט לחייב את כלל לשלם לתובעת בגין הניתוחים וההתייעצויות שעברה את הסך הכולל של 132,000 שקלים בניכוי ההחזר של קופת חולים בסך 11,000 שקלים בתוספת הפרשי הצמדה וריבית עד ליום הגשת התביעה.