תגמולי ביטוח בתנאי למוות המבוטח בתוך שנה

סרגיי יפימוב תושב חולון הגיש לבית משפט השלום בתל אביב תביעת תגמולי ביטוח בסך 250,000 שקלים כנגד מנורה. בתביעה נאמר כי מנורה ביטחה את התובע בפוליסה לביטוח חיים קבוצתי ומחלות קשות של חברת טבע ובהתאם לדף " פרטי ביטוח למבוטח" שהנפיקה מנורה הודע לו כי הוא יהיה זכאי לכיסוי ביטוחי למקרה מוות בשיעור של 500,000 שקלים ולהקדמת תשלום מחצית סכום הביטוח במקרה של מחלה חשוכת מרפא.

לדברי התובע בחודש אוקטובר 2014 הוא חלה במחלת סרטן שאין לה מרפא (מיאלומה נפוצה) ולפיכך הוא פנה אל מנורה בבקשה לקבלת התקבול המגיע לו בהתאם לדף פרטי ביטוח למבוטח בסך של 250,000 שקלים. בתביעה נאמר כי במענה לפנייה מצד מנורה עולה המסר לפיו מאחר שהתובע לא נפטר בתוך 12 חודשים מיום גילוי המחלה הרי שהאירוע "לא עונה להגדרת מקרה הביטוח". התובע מציין כי מנורה צירפה למכתב התגובה את מסמכי ההתקשרות שבינה לבין חברת טבע שהוא כמובן אינו חלק מהם.

לטענת התובע אין כל בסיס מוסרי ו\או משפטי לדחייה האמורה וכי בהתאם לדף פרטי ביטוח למבוטח שהוא קיבל וקרא אותו ואשר למעשה מיועד לו וליתר המבוטחים שצורפו לפוליסה הקבוצתית הנדונה, הוא הניח והסתמך על כך שאם יחלה במחלה שאין לה מרפא הוא יקבל הקדמה של מחצית מסכום הכיסוי למוות מכל סיבה שהיא. לדבריו אין בדף פרטי הביטוח למבוטח כל מידע ו\או רמז ו\או אזכור לכך שהקדמת התשלום מותנית בכך שהתובע ימות בתוך שנה מיום שיחלה במחלה.

לדברי התובע עמדתה של מנורה לגופה אינה מוסרית וכי גם המפקחת על הביטוח  סבורה כך כאשר ב"הוראות להתנהלות מבטח במהלך חיי הפוליסה" היא אסרה על מבטח מלדרוש שכיסוי ביטוחי למחלות סופניות יהיה מותנה בהגשת אישור רופא מומחה בדבר וודאות קרובה לפטירתו של המבוטח תוך פרק זמן מוגדר.

בנוסף ו\או לחילופין טוען התובע כי מנורה פעלה כלפיו בחוסר תום לב באי גילוי נאות ו\או בהטעיה, שעה שהיא לא רשמה במפורש בדף פרטי ביטוח למבוטח את התנאי הקשה לפיו על המבוטח ללכת לבית עולמו תוך שנה כתנאי לקבלת התשלום עבור מחלה קשה, וכי אם הייתה מנורה רושמת תנאי זה אזי הוא לא היה מסתמך על הפוליסה ודואג לבטח את עצמו כראוי מפני מחלה קשה כגון זו שפקדה אותו למרבה הצער.

לדברי התובע באמצעות עו"ד מאירה זוהר הוא הופתע לגלות על קיומו של תנאי לפיו עליו למות בתוך שנה כדי לקבל את התשלום בגין מחלה חשוכת מרפא, מחלת הסרטן בה חלה, וכי אם היה יודע לא היה מסכים לקבל תנאי בלתי מוסרי שכזה שמשאירו בעודו בחיים ללא כיסוי ביטוחי.

לטענתו התנאי החריג והקשה לפיו על המבוטח למות בתוך 12 חודשים מיום שחלה לא גולה על ידי מנורה ב"טופס הגילוי הנאות ופרטי ביטוח" וזאת על אף משמעותו מרחיקת הלכת של חריג זה, ואי גילויו של החריג הקשה כנדרש בדין ובפרט כשמדובר בביטוח קבוצתי מהווה הפרה בוטה של כללי הגילוי הנאות החלים על מנורה, וכי על מנורה חלה החובה שלא להטעות את מבוטחיה ולגלות להם בגילוי נאות את פרטי עסקת הביטוח.

לסיכום נטען בתביעה כי מנורה חבה בתשלום תגמולי הביטוח בגין גילוי מחלתו הקשה וחשוכת המרפא מכוח אינטרס הציפיות ו\או אינטרס ההסתמכות ו\או בגין רשלנותה ולשלם לו את הסך של 250,000 שקלים.