בקשה לייצוגית נגד חברת הביטוח הראל

( 06-09-15) תביעה ובקשה לאישורה כייצוגית בהיקף מוערך של כ-13 מיליון שקלים בתחום ביטוחי הבריאות הוגשה כנגד הראל בטענה כי היא מפרשת את פוליסת ביטוח הבריאות באופן שהתחייבויותיה השונות לא תתקיימנה לעולם ובשום מקרה, וזאת בהסתמך על הוראות בנספחים אחרים אשר לפי פרשנותה של הראל מרוקנות מתוכן את ההוראות המזכות את המבטחים בסכומי הפיצוי האמורים.

לטענת התובע גבריאל אמירס בינו לבין הראל נחתם הסכם ביטוח בקשר עם פוליסת ביטוח בריאות בשם:" הראל ש. ר. פ UPGRADE" המורכבת ממספר תכניות ביטוח ונספחים שונים לרבות נספח 804 העוסק בביטוח כיסוי מורחב לניתוחים, כאשר מקרה הביטוח על פי הנספח הוא מצב בריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח.

הנספח האמור נאמר בכתב התביעה מקנה למבוטח את הזכות לערוך ניתוח בישראל במימון הראל, כאשר החברה מתחייבת כלפי המבוטח כי במידה ויערוך את הניתוח על חשבון קופת החולים הוא יזכה לפיצוי בשיעור 50% מעלות שכר מנתח אם בוצע הניתוח בבית חולים ציבורי, ופיצוי בשיעור של 50% מסך ההוצאות הנחסכות להראל במקרה שהניתוח יבוצע בבית חולים פרטי.

לטענת התובע הוא עבר ניתוח בבית חולים ציבורי מבלי שהראל נשאה במימונו וכי הראל פיצתה אותו בסך של 531 שקלים המהוה 25% מעלות שכר מנתח (לטענתה) ולא בשיעור המהווה 50% מעלות שכר מנתח. לדבריו הראל טענה תחילה כי נוסח הפוליסה קובע פיצוי בשיעור 25% מעלות שכר מנתח ורק בשלב מאוחר יותר ומשהופרכה טענה זו העלתה החברה טענה חדשה לפיה על פי הפוליסה הוא אינו זכאי לשום פיצוי במקרה של ניתוח על חשבון קופת החולים מאחר שבנספח אחר של הפוליסה ( נספח 808) יש סעיף המבטל את הסעיפים הרלבנטיים שבנספח 804, וכי מיוזמתה ומבלי שנדרשה לכך החליטה על דעת עצמה לשדרג את הפוליסה ולהעניק למבוטחים פיצוי בשיעור של 25% משכר מנתח.

בתביעה שהוגשה לבית המשפט המחוזי בתל אביב באמצעות עו"ד אבנר גבאי נטען כי הוראות הפוליסה קובעות באורח חד משמעי כי הפיצוי המגיע למבוטח במקרה של ניתוח הנערך במערכת הציבורית עומד על 50% משכר מנתח ולא 25% משכר מנתח כטענת הראל. לטענת התובע הפוליסה נוסחה על ידי הראל בערמומיות, תכסיסנות, ובחוסר תום לב הכול במטרה לחמוק מהתחייבויותיה וכי חוסר תום הלב של החברה מתגלה בכל שלב ושלב החל בשלב ניסוח הפוליסה וכלה בשלב קיום התחייבויותיה על פי הפוליסה.

התובע מבקש לייצג את המבוטחים שעברו ניתוח בבית חולים ציבורי ללא השתתפות הראל במימון הניתוח והפיצוי שקיבלו מהראל היה נמוך מ-50% מהסכום המשולם על ידי הראל כשכר מנתח, וכן לייצג מבוטחים שעברו ניתוח בבית חולים פרטי והראל לא נשאה במימון הניתוח או שנשאה במימון חלק מעלויות הניתוח, והפיצוי שקיבלו נמוך ממחצית ההוצאות שנחסכו להראל עקב מימון הניתוח על ידי קופת החולים.

בית המשפט מתבקש לחייב את הראל לשלם למבוטחיה את ההפרש בין הסכום שקיבלו כפיצוי בגין ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי לבין סכום השווה ל-50% משכר מנתח, וכן לחייב את הראל לשלם לאותם מבוטחים שעברו את הניתוח בבית חולים פרטי במימון מלא או חלקי של קופת החולים את ההפרש בין הסכום שקיבלו כפיצוי לבין סכום המהווה מחצית מעלות הניתוח להראל אילו בוצע הניתוח במימונה.

התובע מציין כי נגד הראל תלויות ועומדות שתי תביעות ייצוגיות בתחום ביטוחי הבריאות אולם בקשר עם פוליסות בנוסח אחר, וכי התביעות הללו עוסקות בפיצוי המגיע למבוטחים העורכים ניתוחים בבית חולים פרטי שלא במימון הראל.