בקשה לייצוגית נגד כלל

( 19-08-15) רינה דיין מהרצליה קשישה בת 81 ניצולת שואה, מבוטחת אצל כלל בביטוח סיעודי במסגרת חברותה בקופת חולים מכבי, מבקשת לאשר הגשת תביעה ייצוגית כנגד החברה. זאת בטענה כי כלל מתכחשת לחובתה לשלם תגמולי ביטוח כאשר לפי הגדרת מקרה הביטוח הסיעודי חובה עליה לעשות כן.

לטענת המבקשת המבחן המהותי הקבוע בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסות אינו מיושם על ידי כלל ובמקומו בוחנת החברה את מקרה הביטוח לפי שיטת הפיצול, דבר המצמצם את היקף הכיסוי הביטוחי, מוסיף על הסייגים לו ועל התנאים המוקדמים לקיומו, מנוגד להנחיות הפיקוח על הביטוח, ולא ניתן לו אישור מראש כנדרש.

בבקשה נאמר כי במטרה להמשיך ולהכביד על מבוטחיה הסיעודיים ולשמר את רווחיה המציאה כלל שיטת בדיקה המפצלת לחלקי גוף מסוימים את פעולות ה- ADL שהינן פעולות היומיום המהוות בסיס לעצמאות גופנית של אדם ואשר איכות עשייתן משמשות להערכת מצבו התפקודי של אדם.

כלל נהוג אצל חברות הביטוח לבחון את הפעולות הבאות: קימה ושכיבה, לבישת בגדים ופשיטתם, רחיצה, אכילה ושתיה, שליטה על סוגרים וניידות.

הפיצול האמור נאמר בבקשה, מרוקן מתוכן כמעט כליל את חוזר הביטוח של המפקח על הביטוח שפורסם באפריל 2003 בנושא הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי ואשר מטרתו הייתה הבטחת כיסוי ביטוחי סיעודי סביר למבוטחים וקביעת מבחנים מקלים עם ציבור המבוטחים, זאת באופן שלא רק חוסר יכולת מוחלט ייחשב לצורך הכרה במצב סיעודי אלא גם פחות מכך.

בהתאם נקבע בחוזר האמור מבחן מהותי-איכותי לפיו אי יכולת תיחשב עבור כל אחת מפעולות ה-ADL בכל עת בה המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ( לפחות 50% מהפעולה).

כך נטען בבקשה בהתאם לשיטת הבדיקה המפצלת את פעולות ה-ADL לחלקי גוף מסוימים אותה המציאה כלל, פעולת הקימה והשכיבה פוצלה לשתי פעולות: קימה משכיבה לישיבה, והזדקפות מישיבה לעמידה, ואילו פעולת הלבישה והפשיטה פוצלה לפלג גוף עליון ולפלג גוף תחתון, וכך גם הרחצה.

בבקשה נאמר כי על פי הגדרת מקרה הביטוח בפוליסות של כלל ועל פי הנחיות הפיקוח על הביטוח התבחינים הגדרת מקרה הביטוח הסיעודי קובעים מבחן מהותי שאינו כמותי דווקני.

מבחן זה קובע כי מבוטח יהיה זכאי לניקוד בגין אי יכולתו לבצע פעולה מסוימת אם אינו יכול לבצע חלק מהותי ממנה, וכי הגדרת מקרה הביטוח בפוליסות קובעת כי מקום בו המבוטח אינו יכול לבצע 50% מהפעולה המפוצלת או מסוגל לבצע 50% בלבד, די בכך כדי לקבוע כי הוא אינו מסוגל לבצע את הפעולה המלאה ויש להחשיבה ולתת ניקוד בגינה לצורך שקלול הזכאות תגמולי ביטוח ולהכרה במבוטח כסיעודי.

ואולם כלל מתכחשת לשלם את תגמולי הביטוח כאשר לפי הגדרת מקרה הביטוח הסיעודי חובה עליה לעשות כן, ובכך מפרה כלל את המוסכם בינה לבין מבוטחיה וגורמת להם נזק בכך שתביעתם לתגמולי ביטוח נדחית והם אינם מוכרים כסיעודיים. עבור אלה שמצבם הבריאותי הוא כבר בגדר סיעודי ההפרה כבר בוצעה ועבור אלה שטרם נזקקו לתגמולי ביטוח המדובר בהפרה צפויה.

בבקשה נטען כי שיטת הפיצול הנהוגה אצל כלל מביאה לאבסורד לפיו מבוטח המסוגל להתיישב ממצב שכיבה אך לא להזדקף לעמידה נדון להישאר יושב על מיטתו. מבוטח היכול ללבוש רק חולצה ואינו מסוגל ללבוש מכנסים נדון לצאת את ביתו כשהוא חצי ערום, ומבוטח המסוגל לרחוץ רק את פלג גופו העליון נדון להישאר מלוכלך לעד בפלג גופו התחתון.

בבקשה שהוגשה באמצעות עו"ד רם גורודיסקי נאמר כי הממונה על שוק ההון, ביטוח, וחיסכון שללה באופן מוחלט את שיטת הפיצול בפעולות ה- ADL ואולם עמדתה שפורסמה בסוף חודש ינואר השנה לא יצרה נורמה חדשה אלא היא רק עמדה על הכשלים והפסול באופן בו נהגו המבטחות כלפי מבוטחיהם הסיעודיים.