קופות החולים, ולא המבוטח, ישלמו לרופאים

חברות ביטוח ושירותי ביטוח רפואי פרטיים יקבלו מעתה את התשלום בעד שירותיהם מקופות החולים, ולא מהלקוח. כך קובע סעיף בהצעת חוק ההסדרים. חלק מהשינוי יופעל ב-1.2.16, וחלקו מ-1.7.16. המגמה הכללית היא להקטין את הוצאות האזרחים על ביטוח רפואי משלים.

כיום, מבוטח בקופות חולים שיש לו גם ביטוח משלים (מדובר בכ-80% מהמבוטחים!) פונה לרופא, לבית החולים, לניתוח, ליעוץ או לכל פעולה אחרת, ומשלם להם ישירות. לאחר מכן עליו לדרוש החזר מקופת החולים שלו, והוא מקבל ברוב המקרים 80% ממה ששילם, עד לתקרה מסוימת. משרד האוצר סבור, שלמבוטח, כאדם בודד, אין כושר מיקוח מול הרופאים, בתי החולים ונותני השירותים האחרים, ולכן הם יכולים לקבוע תעריפים כרצונם.

השינוי שמציע האוצר הוא, שמי שישלם לרופאים, לבתי החולים ולנותני השירותים האחרים יהיה קופת החולים של המבוטח. האוצר מעריך שקופןת חולים, כגופים גדולים, יוכלו להתמקח עם נותני השירותים ולקבל תעריפים נמוכים יותר. הדבר יחסוך למבוטחים סכומים ניכרים.

כחלק משינוי זה, מציע האוצר, במסגרת חוק ההסדרים, שהרופאים יחויבו לדווח למשרד הבריאות על התעריפים שהם גובים. אסור יהיה להם לגבות מעל התעריף שנקבע, אם כי יוכלו לעדכן אותו אחת לשלושה חודשים.

עוד מציע משרד האוצר, שכל קופת חולים תוכל לשלוח את המבוטחים בעלי ביטוח משלים רק לרשימה מסוימת של רופאים. רופא שטיפל באזרח בבית חולים ציבורי, לא יוכל לטפל בו באופן פרטי במשך 6 חדשים. כתב News1 מעיר, שנוהלים אלו קיימים כבר ממילא בחלק מקופות החולים, כגון "מכבי". כוונת האוצר היא למסד סידורים אלו בצורת חוק מחייב.

שינוי אחר באותו כיוון נוגע לכ-35% מהמבוטחים, שיש להם כיום כפל ביטוחים - גם ביטוח רפואי משלים בקופת חולים וגם ביטוח בחברת ביטוח. ההצעה אומרת, שבמקרה של אירוע, תיערך התחשבנות בין שני הגופים, והם יתחלקו בהוצאה 50-50. להערכת האוצר, גם זה יביא להוזלת ההוצאות הרפואיות.