מושתלת כליה תובעת את חברת הביטוח דקלה

דורה גדעוני מחולון ( 66) מבוטחת של חברת הביטוח דקלה הגישה תביעה כנגד החברה לתשלום תגמולי ביטוח בגין השתלת כליה בחו"ל. בתביעה על סך 275,000 שקלים שהוגשה לבית משפט השלום בתל אביב נאמר כי התובעת בוטחה בפוליסת ביטוח בריאות קולקטיבית משלימה לעובדי וגמלאי מקורות ובני משפחותיהם הכוללת בין היתר כיסוי להשתלות בחו"ל.

לדברי התובעת בקיץ 2012 היא נזקקה להשתלת כליה והחלה לבצע טיפולי דיאליזה עד למציאת תורם מתאים. עד למציאת תורם מתאים היא פנתה לדקלה על מנת לאשר ביצוע השתלה על פי הפוליסה, ודקלה אישרה את זכאותה לביצוע ההשתלה בחו"ל בטרם ביצוע ההשתלה. באפריל 2013 עברה התובעת השתלת כליה מן החי בחו"ל ללא מעורבותה של דקלה.

לטענת התובעת לאחר ההשתלה היא פנתה אל דקלה בבקשה לקבלת פיצוי בגין ההשתלה בהתאם לאישור שניתן לה בטרם ביצוע ההשתלה. דקלה השיבה לה כי על מנת לטפל בבקשתה עליה להמציא לה מסמכים רבים המעידים בין היתר על חוקיות ההשתלה, וכן אישור של המרכז הלאומי להשתלות בישראל המעיד על הצורך בביצוע ההשתלה.

לדברי התובעת אף לאחר שהשיבה לדקלה כי אין באפשרותה להמציא את המסמכים התעקשה דקלה כי יומצאו המסמכים המבוקשים על מנת להמשיך ולבחון את עניינה. עד היום נאמר בכתב התביעה בשל קושי בהמצאת המסמכים לא שילמה דקלה לתובעת את הפיצוי המגיע לה על פי פוליסת ההשתלות בחו"ל.

התבעת מציינת כי במקרה הנדון הפוליסה של דקלה כוללת שני מסלולים לקבלת תגמול: מסלול שיפוי ומסלול פיצוי. בתביעה נאמר כי מסלול הפיצוי מזכה בתשלום בעבור הצורך של המבוטח בביצוע השתלה בחו"ל, וכי קבלת הפיצוי אינה תלויה בהוצאות שהוצאו בפועל בעבור ביצוע ההשתלה.

בנוסף לפני כשנה ניתן בבית המשפט העליון פסק דין הקובע כי בתביעה לפיצוי בסכום מוסכם מראש בניגוד לתביעת שיפוי בגין ההוצאות בפועל, לא נדרשת בדיקת חוקיות ההשתלה. לדברי התובעת

במקרה הנדון מתוך הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה ניתן ללמוד כי הפיצוי משולם מעצם הגעת המבוטח למצב הרפואי המצריך השתלה.

לדברי התובעת באמצעות עו"ד לירון ביבר-הררי דרישת הפוליסה לפיה על מנת לקבל את הפיצוי עליה להמציא אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות המעיד על הצורך בהשתלת איבר, אינה דרישה מהותית, וכי בנסיבות העניין המדובר בדרישה בלתי סבירה.

התובעת מציינת כי לא נרשמה במרכז הלאומי להשתלות בישראל מאחר ונאמר לה כי אין באפשרותה להיכנס לתור להשתלה בישראל בשל אי עמידתה בקריטריונים. לטענתה התעקשותה של דקלה על קבלת אישור מהמרכז הלאומי להשתלות בישראל מביאה למצב אבסורדי לפיו כל מבוטח שאינו יכול להירשם במרכז להשתלות בארץ בשל נתונים שאינם תלויים בו ( גיל, מחלות רקע וכו') ואשר אין לו ברירה אלא לבצע את הניתוח בחוץ לארץ, לא יהיה זכאי לקבלת פיצוי על השתלה בחו"ל.

לסיכום נטען בכתב התביעה כי דקלה מסרבת לשלם לתובעת את התגמולים המגיעים לתובעת מתוקף הפוליסה וזאת בחוסר תום לב בשל עניינים טכניים בלבד. התובעת מבקשת מבית המשפט להורות לדקלה לשלם לה את הסך של 70,000 דולר המגיעים לה בהתאם לתנאי הפוליסה במועד ביצוע ההשתלה ובצירוף הצמדה ובסך הכול סך של 275,000 שקלים.