מבוטחים בפוליסות בריאות וחיים תובעים את מבטחיהם

מבוטחים בפוליסות בריאות וביטוח חיים הגישו לבית משפט השלום בתל אביב תביעות תגמולי ביטוח כנגד מבטחיהן חברות הביטוח הראל, מגדל והפניקס.

אברהם להב מבנימינה מבוטח בפוליסת בריאות קולקטיבית לעובדי חברת "גילת לויינים" מסוג "גילת השתלות" טוען בתביעתו כנגד הפניקס כי הרופא המטפל בו המליץ לו לבצע השתלת כליה ולאחר שהוא נמצא כשיר לביצוע ההשתלה פנה לחברה על מנת לקבל אישור לביצוע ההשתלה.

לדבריו במהלך ההתנהלות הארוכה מול הפניקס הוא מצא תורם מתאים בחו"ל, נאלץ לטוס לטורקיה ולבצע את ההשתלה באופן מידי על חשבונו.

לטענת התובע לו היה ממתין זמן נוסף לא הייתה נותרת בידיו ברירה מלבד התחלת טיפולי דיאליזה עד לביצוע ההשתלה דבר אשר היה פוגע בסיכויי הצלחת ההשתלה, במשך חיי הכליה המושתלת ובמשך חייו.

בתביעה שהוגשה באמצעות עו"ד לירון ביבר-הררי נאמר כי בחלוף למעלה מ-7 חודשים ממועד פניית התובע לראשונה לפניקס הודיעה לו החברה על דחיית תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח בגין ההשתלה.

במכתב הדחייה נאמר כי התובע אינו זכאי לקבלת פיצוי בגין ההשתלה מאחר ולא המתין עד לקבלת אישור החברה בטרם יצא לחו"ל לביצוע ההשתלה. עוד נאמר במכתב הדחייה של הפניקס כי ביצוע ההשתלה בטורקיה אינה חוקית ואינה עומדת בדרישות חוק ההשתלות והפסיקה, וכי המבוטח יצא לטורקיה מבלי שתביעתו אושרה.

ואולם התובע טוען כי רכש כיסוי ביטוחי להשתלות בחו"ל וכי כיום מסרבת הפניקס לשלם לו את התגמולים המגיעים לו מתוקף הפוליסה המסתכמים בסכום התביעה של 377,309 שקלים. לדבריו, מתוך הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה ניתן ללמוד כי הפיצוי משולם לפני ביצוע ההשתלה בפועל ומעצם הגעת המבוטח למצב הרפואי המחייב השתלה.

אמנון שכטר מהישוב נופית טוען בתביעתו נגד הראל כי בוטח במסגרת פוליסת בריאות קולקטיבית לעובדי "שטראוס" הכוללת כיסוי להשתלות בחוץ לארץ, וכי עבר השתלת כליה בחו"ל במימון עצמי ואולם הראל דחתה את תביעתו ומסרבת לשלם לו את התגמולים המגיעים לו מתוקף הפוליסה.

לטענת התובע מקרה הביטוח לצורך קבלת פיצוי הינו "הצורך בביצוע השתלה" ולא "השתלה שעבר המבוטח" כפי שטוענת הראל במכתב הדחייה, ועל כן על הראל לפצות אותו בסכום הפיצוי הקבוע בפוליסה מבלי לבחון האם ההשתלה עומדת בתנאי חוק ההשתלות, וזאת בסכום של 281,527 שקלים.

התביעה השלישית הוגשה על ידי עדנה אפרגן מהישוב מגדל כנגד חברת הביטוח מגדל שביטחה אותה בפוליסת ביטוח חיים הכוללת פיצוי למקרה של גילוי מחלה קשה. בתביעה נאמר כי התובעת פנתה אל מגדל בדרישה לקבלת תקבולי הפוליסה בגין "גידול שפיר של המוח" בו חלתה אולם דרישתה נדחתה בטענה כי אין המדובר באוטם מוחי או פגיעה מוחית או בגידול מוחי אלא במפרצת בכלי דם במוח, וכי מפרצת אינה כלולה ברשימת המחלות שבכיסוי הביטוחי.

התובעת צירפה לתביעתה חוות דעת של ד"ר יחיאל היילברון מומחה לנוירוכירורגיה הקובע כי היא עונה באופן מלא על הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה שברשותה.

לטענת התובעת באמצעות עו"ד אסף דן היות והיא עונה על הגדרת מקרה הביטוח על מגדל לשלם לה את מלוא תגמולי הביטוח בסך 117,765 שקלים והיא מנועה מלהסתמך על הקריטריונים המגבילים של הגדרת מקרה הביטוח שנוסחה על ידה.