ביקורת נגד חב' הביטוח בביטוח סיעודי

בתביעת פיצויים על-פי פוליסת ביטוח סיעודי, שהוגשה בשמה של ניצולת שואה נגד הפניקס, נטען כי בשנים האחרונות פועלות חברות הביטוח ב"שיטת מצליח" בכל הקשור למימוש פוליסת סיעוד.

לדברי בא-כוחה של המבוטחת, עו"ד אהוד לביא, חברות הביטוח עושות שימוש בשלל פרקטיקות כדי להימנע מתשלום תגמולים למבוטח עד כדי כך שלעתים נראה שחברות הביטוח יוצאות מנקודת הנחה שכולם מרמים עד שיוכח אחרת.

לטענת עו"ד לביא, חברות הביטוח השונות לרבות הפניקס הנתבעת בתיק הנדון, דוחות את התביעות למימוש פוליסת סיעוד על הסף, מתוך תקווה וידיעה שרבים מהמבוטחים לא יוכלו או לא ירצו להילחם בהן, שהרי מדובר באוכלוסייה מוחלשת ופגיעה.

למרבה הצער, נאמר במבוא לתביעה, רבים מהמבוטחים אכן מרימים ידיים לאחר שניסו להיאבק בכוחות עצמם בחברות הביטוח ללא הצלחה, וכך הם מפסידים עשרות ואף מאות אלפי שקלים שיכלו לקבל מחברת הביטוח שדחתה אותם. בשל כך חברת הביטוח מרוויחה את הסכומים הללו וממשיכה להתעשר על חשבונם של החלשים.

בתביעה, שהוגשה לבית משפט השלום בחיפה בשמה של ניצולת שואה בת 85, נאמר כי התובעת בוטחה על-ידי הפניקס בפוליסה מסוג "מתנת סיעוד - ביטוח סיעודי לגיל הזהב" ובמשך תקופה של 16 שנה נשאה בדמי הביטוח.

בתביעה נאמר כי התובעת סובלת מאלצהיימר וזקוקה לעזרה בחלק מפעולות היום והשגחה משך 24 שעות ונקבע כי היא מתאימה להגדרה של תשוש נפש. לאחרונה נאמר בתביעה חלה הידרדרות במצבה של התובעת.

לדברי התובעת, פנייתה אל הפניקס בדרישה לפצות אותה בהתאם לפוליסה נדחתה בנימוק כי מקרה הביטוח נבע מהמחלות שאירעו טרם הכניסה לביטוח ועליהן לא הוצהר, וכי לו היו בידי החברה פרטים על-אודות המצב הרפואי שלא הוצהר טרם ההצטרפות לביטוח לא היה מתקיים חוזה ביטוח.

בא-כוחה של התובעת טוען כי לא יעלה על הדעת כי חברת הביטוח תשב באפס מעשה ותימנע מעריכת בירור בדבר מצבו הבריאותי של המבוטח ומעריכת חיתום רפואי מלא לרבות עיון במסמכיו הרפואיים בטרם אישרה את הצטרפותו לביטוח, ובקרות מקרה ביטוח תתחמק מתשלום תגמולים ותגלגל את מחדליה על המבוטח.

לדברי לביא, לא ניתן להתעלם מהטעם הרע שיש בהתנהגות חברת הביטוח הגובה במשך שנים רבות דמי ביטוח אך בעת צרה מפנה למבוטח עורף, אף שהיה בידה האפשרות לערוך בדיקה יסודית ומקיפה במסמכים הרפואיים ולמנוע העלאת טענה בדבר אי-גילוי מצב בריאותי קודם.

לטענת לביא, חברת הביטוח מודעת לכך שאם תערוך בירור במסמכים הרפואיים היא תיוותר ללא ביטוחים וללא רווח כספי. במקרה הנדון, נאמר בתביעה, אין ולא יכולה להיות כל הצדקה לדחיית דרישת התובעת על-ידי הפניקס שכן המחלות הנטענות שלטענת הפניקס לא נמסרו לה טרם אישורה את הצעת הביטוח וכריתת חוזה הביטוח, אינן משפיעות או יכולות להשפיע על קרות מקרה הביטוח קרי מחלת האלצהיימר.

לדברי עו"ד לביא, אם בידיה של הפניקס מצויים פרטים חדשים ומרעישים על-אודות הגורמים למחלת האלצהיימר טוב תעשה אם תפרסם זאת בפני חוקרים הפועלים כבר למעלה ממאה שנים במטרה להבין את הגורמים למחלה ולנסות למצוא דרכי טיפול בה. לדבריו, אם בידי הפניקס מידע שונה מזה הקיים עליה לפרסם זאת ובכך לסייע לכל החולים במחלה חשוכת המרפא בה חולה התובעת.

בתביעה נאמר כי מחובתה של הפניקס הייתה לפעול בהתאם לפוליסה ולשלם לתובעת את התגמולים המגיעים לה מדי חודש בחודשו החל מאוקטובר 2013 מועד קרות מקרה הביטוח. אשר על כן מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח הפניקס לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח המגיעים לה החל ממועד זה, ולהמשיך לשלם לה תגמולם עתידיים שכן ברור כי מצבה של התובעת רק יוסיף ויחמיר.

סכום התביעה הועמד בשלב זה על 120,000 שקלים + ריבית מיוחדת לפי חוק חוזה הביטוח.