ערעור על דחיית בקשה למימון ניתוח פרטי

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב דחה (יום ב', 12.5.14) תביעה שהגיש מבוטח בקופת חולים כללית כנגד הקופה לפיצוי כספי "כתוצאה מטיפול רשלני בבקשת התובע לקבל טופס התחייבות ( טופס 17) לניתוח שנזקק לו", ואולם חייב את הקופה לשלם לו הוצאות בסך 3000 שקלים. זאת כדברי בית הדין לנוכח התנהלות הקופה הלוקה בפגמים חמורים.

התובע, יוחנן מור, טען כי לנוכח דחיית בקשתו להנפיק לו טופס 17 לשם ביצוע ניתוח להסרת גידול מפרק הירך הוא נאלץ לבצע את הניתוח במסגרת שירותי הבריאות הפרטיים בבית החולים שערי צדק. זאת לדבריו למרות שההפניה לרופא המנתח בשערי צדק נעשתה על-ידי בית החולים איכילוב אליו הוא הופנה על-ידי הקופה, כאשר איכילוב לא רצה לבצע את הניתוח בין כתליו.

לדברי התובע הוא נקלע למצב ללא מוצא ועל כן מתבקש בית הדין לחייב את קופת חולים הכללית לשלם לו את ההפרש בין עלות הניתוח לבין הסכום שקיבל כהחזר מהקופה בגין הניתוח שביצע במסגרת הביטוח המשלים.

הקופה טענה כי דין התביעה להידחות מאחר שהניתוח אותו עבר התובע אינו כלול בהסדרי הבחירה של הקופה עם המחוז אליו משתייך התובע, ופנייה של מבוטח לנותן שירותים שאינו נמנה על נותני השירותים עמם קשורה הקופה בהסדר בחירה לפי מחוז מגורי המבוטח אפשרית במסגרת פרטית בלבד ולא במסגרת חוק בריאות ממלכתי.

לדברי הקופה ככל שמדובר בשירות רפואי הכלול בסל הבריאות הרי שהתובע יכול היה לקבל את מלוא הטיפול ללא כל תשלום מצדו בבית חולים המנוי על הסדר הבחירה עם הקופה.

בית הדין קבע בפסק הדין כי התובע בחר לקבל את הטיפול באופן פרטני בבית החולים שערי צדק ולכן עליו לשאת באחריות הכלכלית לבחירתו.

עם זאת דחה בית הדין את טענת הקופה לפיה השירות הרפואי אינו כלול בסל הבריאות, זאת לנוכח הודעתה של הממונה על פניות הציבור בקופה לאבי התובע לפיה הקופה תוכל לאשר את הניתוח בבית החולים איכילוב ורק בחלוף כחודש נמסר לאבי התובע כי הטיפול נכלל בסל השירותים בהתוויה שאינה מתאימה לאבחנה של בנו.

לדברי בית הדין היה על התובע לפנות אל הקופה בבקשה להפנותו לטיפול באמצעות מוסד רפואי אחר ואולם הוא לא עשה כן ובחר לבצע את הניתוח באופן פרטי במקום ועל-ידי מי שהומלץ לו כטוב ביותר.

לסיכום קבע בית הדין כי לנוכח העובדה כי הסדר הבחירה של הקופה עם המחוז אליו משתייך התובע הוא סביר והוגן, ומשבחר התובע במומחה ספציפי ובבית חולים שלא באזור הבחירה, דין התביעה להידחות.

עם זאת קבע בית הדין כי התנהלות הקופה לוקה בפגמים חמורים הבאים לידי ביטוי בין היתר בכך שלא הוצעה לתובע אלטרנטיבה בזמן אמת, ואשר תוצאתם הוא חיובה בתשלום הוצאות לתובע בסך 3000 שקלים, אף שתביעתו נדחתה.

לדברי בית הדין בחירתו של התובע לשלם עבור הניתוח באופן פרטני אינה "מרפאה" את התנהלותה של הקופה, אם כי אין בה כדי לחייבה לשאת בעלות הניתוח הפרטי.

התובע אינו משלים עם פסק הדין ועל כן החליט לערער עליו בפני בית הדין הארצי לעבודה. לדבריו משיקולים מקצועיים בלבד של רופאים בכירים וללא קשר לזכות הבחירה היה הכרח לבצע את הניתוח בבית החולים שערי צדק.

עוד טוען התובע בערעורו כי קופת חולים הכללית התעלמה מפניותיו החוזרות ונשנות ונמנעה מלהנפיק לו טופס התחייבות בניגוד לחוק ולהיגיון, ועל כן לא נותרה לו כל ברירה אלא לעשות את הניתוח באמצעות השר"פ.

התובע מבקש לחייב את הקופה להשיב לו את הוצאותיו בתוספת פיצויים על התנהלות רשלנית במיוחד, ובסך הכול לשלם לו סכום של 26,000 שקלים.