מבוטח במכבי מבקש לאשר תביעה נגזרת

מבוטח של קופת חולים מכבי הגיש לבית המשפט המחוזי בתל אביב בקשה לאישור תביעה נגזרת בשמה של קופת חולים מכבי כנגד חברות הביטוח הראל, הפניקס, כלל, מגדל ומנורה בהיקף מוערך של 800 מיליוני שקלים.

זאת בטענה למחדל של מכבי למצות ולממש את זכות ההשתתפות העומדת לה מכוח הדין כלפי חברות הביטוח בגין הוצאות שהוציאה במסגרת תוכניות שירותי הבריאות הנוספים ("שב"ן"), זכות הנאמדת במאות מיליוני שקלים לשנה ובכ-800 מיליון שקלים לכל תקופת התביעה.

בבקשה נאמר כי זכות ההשתתפות של מכבי כלפי חברות הביטוח קמה לה בשל חפיפת החבויות שבין השב"ן לבין פוליסות ביטוחי הבריאות המסחריים הנמכרות על-ידי חברות הביטוח. לדברי המבקש אהרון יריב מכבי משווקת לחבריה תוכניות לשירותי בריאות נוספים ("ביטוחים משלימים") שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי.

בתביעה נאמר כי במקביל לתוכניות השב"ן מוכרות ומשווקות חברות הביטוח לציבור ביטוחי בריאות מסחריים אשר אף הם כוללים כיסוי עבור רכיבים שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי ואשר בדומה לשב"ן נכללים בהם רכיבי כיסוי בגין ניתוחים( בחירת מנתח וכל העלויות הנלוות לכך) וייעוץ רפואי ( הנקרא גם חוות דת שניה)שהינם הרכיבים המרכזיים המבוטחים בתוכניות השב"ן.

לדברי המבקש קיימת חפיפה משמעותית ביותר בין תוכניות השב"ן של מכבי לבין ביטוחי הבריאות המסחריים, ועיקר החפיפה היא בגין ביצוע ניתוחים ובחירת מנתח בישראל וכן בגין היוועצות במומחה. המבקש מציין כי רכיבים אלה לבדם מהווים למעלה ממחצית כלל ההוצאות של תוכניות השב"ן של מכבי. לדבריו,

התובע מציין כי חלקים גדולים מקרב הציבור רוכשים גם ביטוחי בריאות מסחריים וגם מבוטחים במסגרת השב"ן.

בתביעה נאמר כי חברות הביטוח מודות בעצמן בחפיפת החבויות בין השב"ן לבין ביטוחי הבריאות המסחריים ברכיבי הכיסוי בגין ניתוחים וייעוץ רפואי.

לטענת התובע באופן פסול ומקומם מעודדות חברות הביטוח את מבוטחיהן אשר פונים להפעיל את פוליסות ביטוח הבריאות המסחרית שלהם במקרה הצורך, להפעיל דווקא את תוכניות השב"ן בקופות החולים. לדבריו, חברות הביטוח אף הגדילו לעשות והן משלמות גמול כספי למבוטחים על-מנת שהללו ימנעו מלהפעיל את פוליסת הביטוח המסחרי.

כל זאת לטענת התובע על-מנת להימנע מלספוג בעצמן את התממשות הסיכון בגין אירוע הביטוח, וחברות הביטוח "מגלגלות" סיכון זה לעברן של קופות החולים כך שאלה ובכללן מכבי יישאו במלוא העלויות של החבויות החופפות.

בכך נאמר בתביעה מתעשרות חברות הביטוח על חשבונה של מכבי וגורפות לכיסן מאות מיליוני שקלים בשנה, וזאת כל עוד מכבי לא מימשה את זכות ההשתתפות הקיימת לה מכוח הדין כלפי חברות הביטוח להשתתף עמה בעלות הניתוח.

המשמעות היא, נאמר בתביעה הינה עיוות חמור במסגרתו קופות החולים ובעקיפין החברים בתוכניות השב"ן של קופות החולים מסבסדים את רווחי העתק של חברות הביטוח המנפיקות פוליסות שכמעט ואינן ממומשות על-ידי המבוטחים.

כל זאת בשל העובדה שקופות החולים אינן מממשות את זכות ההשתתפות העומדת להן כנגד חברות הביטוח ואת ביחס לאותם המקרים בהם קיימת חפיפה בחבויות בינן לבין חברות הביטוח והן הנושאות לבדן בסופו של יום בעלויות שלהם.

לשם המחשה נאמר בתביעה אילו מכבי הייתה ממצה את זכות ההשתתפות שלה כלפי חברות הביטוח ב-3 השנים האחרונות וביחס לרכיבי הניתוחים והייעוץ הרפואי בלבד, הרי שקופתה הייתה מועשרת בכ-400 מיליוני שקלים מחברות הביטוח וביחס לתקופה של 7 שנים שקדמו להגשת התביעה בכ-800 מיליוני שקלים.

לדברי המבקש בתגובה לפנייתו למכבי למצות את זכות התביעה העומדת לה כלפי חברות הביטוח, נענה כי הקופה סבורה כי לא קיימת תשתית משפטית בכל הנוגע לזכות ההשתתפות, וכי לשיטתה הדרך היחידה לפתור את העניין היא באמצעות חקיקה.

לדברי המבקש באמצעות עוה"ד שלומי מושקוביץ ונתי פולינגר מחדל זה של מכבי מלמצות את זכות ההשתתפות העומדת לה על-פי דין מקבל משנה תוקף לאור העובדה שתוכניות השב"ן של מכבי פעלו בגירעון בשנים קודמות, כך שבסופו של דבר על-מנת להתמודד עם אותו גירעון, העלתה מכבי את דמי החבר, הפחיתה זכויות, והעלתה את סכום ההשתתפות העצמית.

לאור סירובה של מכבי לפעול למימוש זכות ההשתתפות העומדת לה אין מנוס סבור התובע מהגשת תביעה נגזרת בשמה של מכבי כנגד חברות הביטוח באמצעותה יתוקן עיוות חמור המסב למכבי ולמיליוני מבוטחי השב"ן שלה נזקים בגובה מאות מיליוני שקלים מדי שנה.