ביטוח רפואי 'חינם' של חברות האשראי אינו מצמצם את חבותן

בית המשפט המחוזי בחיפה קבע (20.11.03) כי ביטוח רפואי אשר ניתן חינם לבעלי כרטיס אשראי, אינו מצמצם את חבותה של המבטחת. השופט אילן שיף קבע, כי הגם שהמבוטח אינו משלם עבור הפוליסה המונפקת למחזיקי כרטיס האשראי, הרי שעדיין חברת הביטוח מקבלת תמורה עבור הפוליסה מחברת כרטיסי האשראי.

בפני בית המשפט הובא מקרהו של שלום זלנפרוינד, שהחזיק בשני כרטיסי אשראי: האחד, כרטיס "ויזה זהב" והשני כרטיס "ויזה ממסי". כל אחד משני כרטיסי אשראי אלה, כלל ביטוח נסיעות לחו"ל, שהוענק באמצעות 'המגן - חברה לביטוח בע"מ', והכיל תנאי כיסוי ביטוח שונים.

הכיסוי הביטוחי בפוליסה שהונפקה למחזיקי כרטיס "ויזה זהב" (ובקיצור: פוליסת זהב), עבור הוצאות רפואיות בישראל שלא בעת אישפוז עקב תאונה שאירעה בחו"ל, היה בגובה 1500 דולר ואילו הכיסוי הביטוחי בפוליסה שהונפקה למחזיקי כרטיס "ויזה ממסי" (ובקיצור: פוליסת ממסי) היה בגובה של 5000 דולר.

במהלך ביקור באוסטריה, טייל המערער עם אשתו ברגל בשעת צהריים ולפתע החליק על אבן, נפל ונפגע בפניו מסלע גדול שניצב בסמוך. כתוצאה מכך, נגרמו למערער שבר בלסת העליונה, פצע בשפה ושברים בשיניים והוא נאלץ לעבור טיפול ראשוני באוסטריה ומאוחר יותר טיפול משלים ושיקומי בישראל.

המבוטח הגיש תביעה לבית משפט השלום, בהסתמך על פוליסת זהב (בעלת הכיסוי הביטוחי הנמוך יותר), אך צירף כנספח את פוליסת ממסי.

בית משפט השלום דחה את טענת המבטחת - חברת המגן, כי המקרה הנידון אינו נכלל במסגרת המונח "תאונה", על-פי סעיף ההגדרות שב"פוליסת זהב", וקבע כי הוא אינו נדרש בעניין זה לבחון את פרשנותו של הסעיף המגדיר את המונח "תאונה", שכן המבטחת שילמה למערער הוצאותיו הרפואיות בחו"ל בגין התאונה, ולפיכך היא מנועה מלטעון כי האירוע אינו נכלל בהגדרת המונח "תאונה".

לאור זאת, קיבל בית משפט השלום את התביעה וחייב את המבטחת, בין היתר, בתשלום תקרת הביטוח של "פוליסת זהב" בסך של 1500 דולר בלבד.

שני הצדדים ערערו על החלטתו של בית המשפט בשלושה נושאים:
המבוטח, אשר יוצג ע"י עו"ד ח. קלמפרר-מרצקי, טען כי חלה טעות סופר וכי כוונתו היתה לעשות שימוש בפוליסת ממסי, בעלת הכיסוי הביטוחי הגבוה יותר, אותה גם צירף כנספח לתביעתו.

המבטחת, חברת המגן, אשר יוצגה ע"י עו"ד ח. קליר ושות', טענה כי החלקתו של המערער איננה בגדר "תאונה", כמשמעותה בסעיף ההגדרות בפוליסת זהב, ולפיכך אין להפעיל את הכיסוי הביטוחי. עוד טענה, כי הביטוח אינו כולל הוצאות בגין טיפולי השיניים שעבר המערער בישראל, בעקבות התאונה.

המחוזי דוחה את שני הערעורים

בית המשפט המחוזי בחיפה דחה את ערעורי שני הצדדים, בהכריעו בשלוש השאלות שהועלו בפניו, כדלקמן:

האחת, קביעת זהות הפוליסה: בית המשפט קבע, כי בערעורו של זלנפרוינד לא חלה כל טעות, ולכל אורך תביעתו הוא הסתמך על פוליסת זהב ואף ציטט מתוכה. בשלב הערעור, נקבע, לא ניתן להחזיר את הגלגל אחורנית ולבקש את הכיסוי הביטוחי של ממסי ולפיכך תקרת הפיצוי - בפריט הנזק המתייחס להוצאות הרפואיות הנ"ל - תעמוד על 1500 דולר בלבד.

השניה, האם נפילת המערער נכללת בגדר הגדרת "תאונה", כמשמעותה בפוליסת זהב: בית המשפט קבע, כי נפילתו של המערער נכללת בגדר המונח "תאונה" וכי הכיסוי הביטוחי שנותנת המבטחת אינו מצומצם, אך בשל העובדה שניתן חינם למחזיקי כרטיס האשראי.

השופט שיף נימק קביעתו זו, בכך שאין לפרש פוליסת ביטוח על-סמך עלות רכישתה. המבוטח אמנם אינו משלם עבור הפוליסה, אך מן הסתם מקבלת חברת הביטוח תמורה עבור הפוליסה מחברת כרטיסי האשראי, ציין שיף.

לבסוף, הוסיף בית המשפט כי אף אם היה מתקשה לפרש את הפוליסה, היה מגיע לאותה תוצאה באמצעות הכלל הפרשני, הקובע כי במקום שלא ניתן להגיע לתוצאה חד-משמעית בפרשנות חוזה הביטוח מכוונת הצדדים, מלשון הפוליסה וממקורות חיצוניים - יש לבחור באותה תכלית המיטיבה עם המבוטח…

השופט שיף ציין עוד, כי הטענה שהביטוח ניתן "חינם", דומה לטענה שמכונית נמכרת לקונה והרדיו שבתוכה ניתן "חינם". כלומר, הפוליסה לא ניתנת חינם, אלא היא חלק מן התמורה שמקבל המבוטח עבור כספים שמקבלת ממנו חברת כרטיסי האשראי, בין אם היא מקבלת אותם במישרין ממנו ובין אם היא מקבלת אותם בעקיפין. לכן, האמירה שהמבוטח מקבל את הפוליסה "חינם" אינה אמת.

השלישית, האם טיפוליו של המערער, בעקבות נפילתו, מהווים טיפולי שיניים שאינם ניתנים במסגרת הפוליסה. בית המשפט קבע, כי טיפול הנובע משבר בלסת ושברים בשיניים, אינו בגדר "טיפול שיניים" כמשמעותו בפוליסה, ולפיכך נכלל במסגרת הביטוח שניתן. הטיפול בענייננו, אינו אלא טיפול שיקומי, הכולל, בין השאר, שחזור שיניו של המבוטח.

טיפול השיניים שאינו מבוטח בפוליסה, הוא טיפול שיניים במובנה של השפה היום יומית, דהיינו, טיפולי סתימות, עקירות וכיוצא באלה טיפולים המוענקים ללוקים בשיניהם. אין הכוונה לטיפול בעקבות תאונה שגרמה לשברים בלסת ובשיניים.

ע"א 2896/02 זלנפרוינד שלום נ' המגן - חברה לביטוח בע"מ

מיכל אגסי הינה עורכת דין במשרד יגנס, טויסטר בירן ושות'.