"כלל לא משלמת תגמולים בגין נכות צלקתית"

שני שחקני כדורגל המבוטחים על-ידי כלל בפוליסת ביטוח תאונות אישיות הגישו תביעה ובקשה לאישורה כייצוגית כנגד החברה, בטענה לאי-תשלום תגמולי ביטוח חרף חיובה על-פי הדין במקרים של תאונת עבודה הגורמת לנכות צלקתית.

לדברי התובעים, ויקי זנזורי ומיכאל סירושטיין, הם נפגעו במשחק כדורגל באופן שהפגיעות מהוות תאונות כהגדרת תאונה בפוליסה. התובעים פנו למימוש זכויותיהם במוסד לביטוח לאומי, וזה הכיר בתאונה כתאונת עבודה, והוועדה הרפואית מטעמו קבעה להם נכות קבועה בגין הצלקת שנגרמה להם כתוצאה מהתאונה.

לדברי התובעים, באמצעות עו"ד יעקב דוידוביץ, הם פנו אל כלל בבקשה להכיר בנכות שנקבעה להם על-ידי המוסד לביטוח לאומי, ברם כלל דחתה את דרישתם בטענה כי הם אינם עומדים בתנאי הפוליסה.

לדברי כלל, "פוליסת תאונות אישיות אינה מכסה נכות בגין צלקות אסתטיות". ואולם התובעים סבורים כי יש לזכותם בגין הנכות הצמיתה שהוכרה בגין הצלקת.

לדברי זנזורי וסירושטיין, כלל מבכרת שלא להידרש לסעיף מסוים בפוליסה המקנה זכאות למבוטח, ולפיו כל אימת שקיימת תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי שהוכרה כתאונת עבודה, הקביעה מחייבת את הצדדים לפוליסה באשר לשיעור נכותו. לפיכך במקרה בו קיימת קביעה רפואית של המוסד לביטוח לאומי לרבות באשר לצלקות אסתטיות הקביעה אמורה לחייב את הצדדים לפוליסה.

תחת זאת, נטען בתביעה, מפנה כלל לסעיף אחר בפוליסה שאינו קשור כלל לעניין, וזאת על-מנת למנוע מהמבוטחים קבלת תגמולי ביטוח שעה שתאונת העבודה מוכרת על-ידי המוסד לביטוח לאומי ונקבעת להם אחוזי נכות.

בתביעה, שהוגשה לבית המשפט המחוזי בלוד, נטען כי כלל פועלת שלא כדין בכך שהיא קובעת תיאור מטעה של עסקת הביטוח ומפרה את חוזה הביטוח באי תשלום תגמולי הביטוח במקרה של תאונת עבודה המוכרת על-ידי המוסד לביטוח לאומי והגורמת לנכות צלקתית.

בית המשפט מתבקש לחייב את כלל בתשלום תגמולי הביטוח למבוטחים בפוליסות תאונות אישיות שנפגעו בתאונת עבודה שהוכרה על-ידי המוסד לביטוח לאומי ונקבעה להם על-ידי המוסד לביטוח לאומי נכות צלקתית לצמיתות ששיעורה הינו בין 5% ל-10%.

זאת בהתאם לאחוז הנכות וכנגזר מסכום הביטוח המלא הקבוע בפוליסה. כך גם בנוגע למבוטחים שבעתיד עלולים להיפגע בתאונות עבודה ועלולה להיגרם להם צלקת המקנה נכות.