ביהמ"ש: על המחוקק לשנות ההסדר המשפטי בתביעות אובדן כושר עבודה

שופט בית משפט השלום בתל אביב ירון בשן סבור כי נדרשת התערבות דחופה של המחוקק או של הרשות המפקחת על-מנת להגן על הציבור הרחב מפני עוצמת היתר, כדבריו, שנותן ההסדר המשפטי הקיים בידי חברות הביטוח במסגרת פוליסות הביטוח הסיעודי ואובדן כושר עבודה.

לדברי השופט, אדם הרוכש פוליסת ביטוח סיעודי או אובדן כושר עבודה מניח כי אם ייקלע למצוקה המצדיקה את קבלת התגמול ישולם לו תגמול חודשי יציב שניתן לסמוך עליו.

אולם, מציין השופט, מה שהציבור הרחב אינו מודע לו כלל הוא שזכות המבוטח לתגמולי ביטוח נבחנת מדי חודש בחודשו, כאשר גם מי שמקבל תגמולי ביטוח במשך שנים ארוכות עלול יום אחד לגלות שחברת הביטוח החליטה שלא לשלם לו עוד את התגמולים.

לדברי השופט, הדין הקיים לא מטיל על חברת הביטוח חובות מיוחדות בעת שהיא מקבלת החלטה כזאת, היא אינה נדרשת לחשוף בפני המבוטח את המידע של פיו קיבלה את ההחלטה, ולהעניק לו "זכות טיעון" או לתת לו "תקופת הסתגלות".

השופט בשן מציין עוד כי מבחינת חברת הביטוח ולפי הדין לא מדובר ב"הפסקה" של תשלום קבוע, אלא בהחלטה חדשה שלא לשלם את התגמול הבא, ובסירוב לשלם תגמול בגין תביעה נפרדת חדשה.

מכיוון שכך, מוסיף השופט, אין המבוטח זכאי להגנתם של סעדים זמניים המיועדים להקפיא את ה"מצב הקיים" עד להכרעה השיפוטית. עוד מציין השופט, כי מי שמבקש להתמודד עם החלטת המבטחת נדרש להגיש תביעה לבית המשפט, אולם פועלו של פסק דין המקבל תביעה לתגמולי ביטוח כאלה, מוגבל לתגמולים שנתבעו בעבר ולתקופת זמן מסוימת, ולגבי התקופות שלאחר מכן אין לפסק הדין כל תוקף.

השופט קובע כי ההסדר המשפטי הקיים הוא בלתי מאוזן בצורה קיצונית, נוטה בבירור לטובת המבטחת ונותן בידיה כוח המרוסן רק על-ידי מידת האיפוק שהיא בוחרת לגלות.

לעומת זאת, לדבריו, נראה כי ההסדר האמור מתעלם לחלוטין מאינטרס ההסתמכות של המבוטח שהוא אינטרס חזק מאוד ואשר פיתח תלות בתגמול, והוא מבסס על קבלתו הסדירה את אורחות חייו. אולם לפתע מופסק התגמול. וכעת, כאשר משאביו הכספיים יבשו, נאלץ המבוטח לצאת למערכה משפטית, להגיש חוות דעת יקרות ולשאת בעלויות של משפט ממושך.

"כיצד שורדים בתקופת הביניים המבוטחים שלבסוף נמצאים צודקים? כמה 'פשרות' מושגות תחת אילוץ רק מפני שמצוקת המבטח לא מותירה לו חלופות? וכמה תובעים צודקים פשוט אינם שורדים עד יום הזכייה במשפט?" תוהה השופט.

לדבריו, לגבי אנשים לא מעטים - שתגמולי הביטוח נועדו לממן את צורכי הסיעוד שלהם או לאפשר להם קיום בסיסי - מדובר בעניינים של חיים ומוות באופן מילולי, ולא נראה שהמשפט מגן עליהם כראוי.

השופט סבור כי נדרשת התערבות דחופה של המחוקק או של הרשות המפקחת כדי להגן על הציבור הרחב מפני עוצמת היתר שנותן ההסדר הקיים בידי חברות הביטוח. השופט ביקש להעביר העתק מפסק דינו במסגרתו התייחס להסדר המשפטי הקיים ליועץ המשפטי לממשלה ולמפקחת על הביטוח.

השופט נדרש לסוגיה זו בעקבות תביעה שהגיש אברהם אהרוני נגד חברת הביטוח מגדל לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה.

אהרוני טען בפנייתו למגדל, כי איבד את כושר עבודתו כמנהל בית מלון בים המלח בעקבות ניתוח השתלת כבד שהציל את חייו, זאת בין השאר על-רקע מצב נפשי קשה אליו נקלע לאחר ההשתלה.

מגדל החלה לשלם לאהרוני תשלומי גמלאות, אולם בחלוף 4.5 שנים הפסיקה בתשלום הגמלאות בטענה כי נודע לה בעקבות מידע שאספו חוקרים פרטיים מטעמה אשר עקבו אחריו, כי הוא עובד בפועל ואף עבד במהלך התקופה בה שולמו לו תגמולי הביטוח. מגדל אף הודיעה לאהרוני כי היא שומרת על זכותה לדרוש השבה של כל הכספים שהעבירה לידיו.

אולם השופט השתכנע כי הפסקת תגמולי הביטוח נעשתה על-ידי מגדל ללא הצדקה. לדברי השופט, מה שהצליחה החקירה המאומצת של מגדל אשר הניבה מידע קלוש, דו-משמעי ומאוד חלקי להוכיח, הוא בדיוק ההפך ממה שהיא טוענת שהוכיחה. זאת מאחר שהוכח כי הפעילויות של התובע כפי שייחסו לו החוקרים אינן תופסות מקום מרכזי בחייו ועל כן לא ניתן לומר עליו כי הוא עובד.

השופט שוכנע כי התובע לא עובד ולא יכול היה לעבוד משכבר כמנהל מלון או בתפקיד דומה לזה, וכי הוא איבד את כושר עבודתו והיה זכאי לתגמולי ביטוח החל מהיום בו עבר את השתלת הכבד, כאשר מצבו לא השתנה עד היום.

מאחר שזכות התביעה של התובע הינה לתגמולי ביטוח בגין החודשים שחלפו מינואר 2011 - מועד הגשת תביעתו נגד מגדל, פסק לו השופט תגמולי ביטוח בסך 1,721 שקל בלבד. בנוסף חייב השופט את מגדל לשאת בהוצאותיו המשפטיות של התובע בסך 30,000 שקל.