חברת הביטוח כלל בריאות הגישה לבית המשפט המחוזי בתל אביב בקשת רשות ערעור על החלטת בית משפט השלום במסגרתה התקבלה בקשת מבוטח סיעודי לחשוף בפניו סרטי מעקב על בסיסם היא דחתה את דרישתו לקבלת תגמולי ביטוח.
המבוטח ישראל שועלי פנה לכלל בריאות בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח בטענה כי הוא מצוי במצב סיעודי המזכה אותו בתשלום חודשי. כלל בריאות שילמה לו תגמולי ביטוח בגין תקופה של 8 חודשים ובסיומה הודיעה לו בכתב כי היא דוחה את המשך התשלום לאחר שמצאה כי מצבו אינו עונה עוד על הגדרת מצב סיעודי המקנה זכאות לתגמולי ביטוח.
במכתב הדחייה ובמסגרת נימוקיה הוסיפה כלל בריאות וציינה במפורש כי ממצאים ויזואליים שהינם דוחות חקירה לרבות סרטי מעקב שהתקבלו לידיה מוכיחים כי התובע אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח. התובע ביקש משופטת השלום בתל אביב יעל הניג לחייב את כלל בריאות לחשוף בפניו את סרטי המעקב על בסיסם נדחתה תביעתו.
לטענת התובע, דוחות חקירה לרבות סרטי מעקב הינם חלק בלתי נפרד ממכתב הדחייה ולפיכך היה על כלל בריאות למסור לו אותם יחד עם מכתב הדחייה.
כלל בריאות התנגדה לבקשה בטענה כי הנחיות המפקח על הביטוח אינן קובעות כי עליה לצרף את ראיותיה למכתב הדחייה, וכי המפקח התכוון לנימוקים בלבד ולא לאסמכתאות שבבסיסם. בנוסף טענה כלל בריאות כי יש לדחות את חשיפת דוחות החקירה עד לתום פרשת התביעה ומקל וחומר לאחר שהתובע יגיש את ראיותיו.
ואולם השופטת הניג החליטה להיעתר לבקשת התובע בציינה כי ככלל יש לנהל את המשפט ב"קלפיים פתוחים" כאשר החריג לכלל זה הינו במקרה בו יאפשר הגילוי המוקדם לצד שכנגד להכין ראיות כוזבות ובכך לפגוע באפשרותו של בית המשפט לרדת לחקר האמת.
במקרה הנדון השתכנעה השופטת כי החריג האמור אינו מתקיים מאחר שאין בידי התובע לשנות את התיעוד בסרטי המעקב ואין ביכולתו להציג מצב דברים אחר.
בנוסף ציינה השופטת בהחלטתה כי הדרישה הנורמטיבית המוטלת על מבטחת לפרט את נימוקיה לדחיית דרישת המבוטח כוללת את המסמכים המונחים ביסוד החלטתה לדחות את דרישתו. אשר על כן חייבה השופטת את כלל בריאות לחשוף בפני התובע את סרטי המעקב בתוך 30 יום ממועד החלטתה שניתנה לפני שבועיים.
בנימוקי ערעורה של כלל בריאות על ההחלטה נטען כי חובתה לחשוף את דוחות החקירה בפני המבוטח רק בתום הבאת הראיות מצדו לרבות לאחר חקירתו הנגדית, כך שבאופן זה לא תפגע החקירה הנגדית ומאידך יתאפשר למבוטח לעיין בדוחות החקירה בתום פרשת התביעה.
לטענת כלל בריאות שופטת השלום טעתה בכך שלא אבחנה בין החובה למסור מסמכים עליהם מבוססים נימוקי הדחייה כגון חוות דעת רפואית ו\או דוח שמאי לבין מסמכים שחל עליהם חיסיון לרבות דוחות חקירה אותן רשאית מבטחת שלא למסור בשלב משלוח מכתב הדחייה.
בנוסף סבורה כלל בריאות כי השופטת טעתה בקביעתה לפיה נימוקי הדחייה כוללים את החובה לצרף ראיות ואף ראיות חסויות לרבות דוחות חקירה.
עוד טוענת כלל בריאות באמצעות עו"ד מיכה צופין כי שופטת השלום טעתה בכך שלא ערכה איזון ראוי בין ניהול ההליך בקלפים פתוחים לבין הצורך להגיע לחקר האמת. כלל בריאות חולקת על עמדתה של השופטת לפיה אין בידי התובע לשנות את התיעוד בסרט המעקב וטוענת כי לאחר שהסרט ייחשף בפניו הוא יוכל להכין הסברים באשר לעולה ממצאי הסרט המוכיחים כי טענותיו באשר למצבו הסיעודי הינן טענות שווא.
אשר על כן מבקשת כלל בריאות מבית המשפט המחוזי לדון בבקשה כבערעור, לבטל את ההחלטה ולהורות כי יש לדחות את העיון בדוחות החקירה עד לתום פרשת התביעה.
בר"ע 25168-12-13
תגובות
רגע, שקט פה מדי
דעתך חשובה - תהיו הראשונים להגיב על הכתבה