התרופה כלולה בסל? לא בטוח שתקבלו

הוועדה לפניות הציבור התכנסה אמש (ג', 24.7.12) בכנסת, בעקבות פניות רבות של אזרחים הנאבקים במחלה קשה וזקוקים לטיפול רפואי הכלול בסל הבריאות, אך נדרשים להליך ארוך כדי להשיג אישור או מימון לטיפול.

יו"ר הוועדה דוד אזולאי (שס) אמר כי השגת האישור המיוחל אורכת בין שבועות למספר חודשים, ומדובר באובדן זמן יקר - דבר שיכול לפגוע בסיכויי ההבראה של החולה ולגרום לנזקים קשים יותר. לדבריו, "הרי כשאנשים היו בריאים הם שילמו ממיטב כספם עבור חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ואילו עתה כשהם חולים המדינה וקופות החולים מתנערים מאחריותם כלפי חולים אלה. ברור לכל כי חולים רבים מתייאשים ממאבקם בסבך הביורוקרטי, ומוותרים במאבק להבריא".

אזולאי ציין כי נציבות קבילות לחוק ביטוח בריאות שאמורה לכפות על קופות החולים לתת טיפול כשמתגלה מחלוקת בין המשרד לקופה, לא הגישה דוחות משנת 2008. מתוך 7.5 מיליון מבוטחים רק 2,500 תלונות הוגשו לנציבות בנושא סל שירותי הבריאות. אחת מכל שלוש קבילות נמצאה מוצדקת.

יו"ר הוועדה אזולאי הוסיף כי "נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא מתפקדת. בין תפקידיה, לכפות על קופות החולים להעניק לחולים את הטיפולים שכלולים בסל הבריאות. מאז שעזבה הנציבה הקודמת לא מונה לה מחליף, הנציבות מתפקדת על-ידי ממלא-מקום, דוחות הנציבות לא פורסמו כבר שלוש שנים, והאזרחים אף אינם מודעים לאפשרות הפנייה לנציבות במקרים שכאלה".

אזולאי ציין כי כל קופות החולים מפרסמות את כל המידע באתרי האינטרנט שלהן, ולמי שאין אינטרנט - אין נגישות למידע. כמו-כן מידע רב כתוב בשפה משפטית שלרוב לא מובנת לאזרח הפשוט והחולה, והמידע מוצג בסעיפים רבים שהחולים צריכים להיות בקיאים בהם כדי שיוכלו לדעת כיצד למצות את זכויותיהם.

מימון אישי של מאות אלפי שקלים

צילום: אפק. יקח לתשומת לבו [צילום: דוברות משרד הבריאות]

בוועדה הושמעו כמה וכמה עדויות בהן חולים שנתקלו במניעת מידע על זכויותיהם או בסירוב הקופות לממן טיפולים או תרופות - למרות שהם כלולים בסל הבריאות.

למשל, שגריר ישראל בארצות הבלטיות לקה בסרטן הכבד לפני חמש שנים. לדבריו, נזקק לטיפול רפואי בחו"ל שעלותו 217,000 דולר והקופה סירבה לממן לו את הטיפול. לאחר מספר שנים חזרה המחלה שוב ועתה נזקק לטיפול סירטקס שנמצא בסל הבריאות אך הקופה מסרבת לממנו. בינתיים לקח הלוואות מחברים למימון הטיפולים. כמו-כן, בן של חולת סרטן המעי הגס שהתגלה לפני כשנה נזקקה לטיפול הסירטקס. להצלת חייה שילמה המשפחה 74,000 שקל עבור הטיפול וקופת חולים לאומית אינה מוכנה להחזיר את הכסף למשפחה, למרות תשובת מנכ"ל משרד הבריאות שהטיפול כלול בסל.

ד"ר אריה גרובר מקופת חולים לאומית אמר כי גם לטכנולוגיות הכלולות בסל יש התניות שקבע משרד הבריאות, ולפעמים הכללים אינם ברורים כדי שתתאפשר גמישות. על כך ענה יו"ר הוועדה כי יש בכך משום הטעיית הציבור אם אין הדבר מפורש ומובהר.

ח"כ הד"ר רחל אדטו, שהייתה חברת ועדת סל הבריאות שנים רבות, הדגישה כי ברגע שתרופה, טיפול או טכנולוגיה נכללים בסל הם ללא כל התניה. לדברי אדטו, על קופות החולים לפרט את זכויותיו של החולה שלא אושר לו טיפול או תרופה לערער, למי עליו לפנות לסיוע ולעזרה. ההסבר חייב להיות בארבע שפות ובלשון ברורה.

פרופ' ארנון אפק, ראש מנהל רפואה במשרד הבריאות, ציין כי קופות החולים צריכות לספק שירות למבוטחיהן, והמשרד יקח לתשומת ליבו את ההערות שנשמעו.

פרופ' אילן גיל-רון, אונקולוג מהמרכז הרפואי "איכילוב", אמר כי ישנן טכנולוגיות רפואיות שאמנם נותנות מענה חלקי אך הן מעניקות יכולת לטפל בחולה שלא ניתן לנתח ובהמשך אף להביא להבראתו המלאה. הוא קרא להכליל אף טכנולוגיות כאלו בסל הבריאות.