פצעי ילדים נתפרים ללא אמצעי הרגעה

טיפול בכאב ומניעת כאב נחשבים חלק בלתי-נפרד וחיוני מן הטיפול הרפואי בילדים ובתינוקות. בשנת 2001 פרסמה האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים בשיתוף האגודה האמריקנית לכאב, נייר עמדה בנושא הטיפול בכאב בילדים. לפי נייר העמדה, הכאב גורם לילדים נזק פיזיולוגי ונפשי שהוא לעיתים בלתי הפיך. מחובתם של רופאי הילדים למנוע ולשכך כאב אצל מטופלים כאשר הדבר אפשרי. אי-קיום חובה זאת נחשב כטיפול לקוי.

מחקרים מצאו כי פגים, יילודים ותינוקות עשויים לחוש כאב בעוצמה גבוהה יותר ממבוגרים, ולכאב מתמשך בתקופה זה עלולה להיות השפעה על ההתפתחות התקינה של מערכת העצבים באופן שעשוי להגדיל את רגישותם לכאב בשלבים מאוחרים יותר בחייהם. כן הוכח כי קיים קשר בין כאב בקרב פגים לבין תופעות נפשיות בבגרות.

למרות זאת, ישנם חסמים המצמצמים מתן טיפול בכאב וטיפול למניעת כאב לילדים לעומת מבוגרים. חסמים אלה משמעותיים במיוחד בקרב יילודים ותינוקות, וביניהם ניתן למנות:

* מיתוסים הקשורים לכאב, לפיהם ילדים ותינוקות אינם חשים כאב באותו האופן כמו מבוגרים וכי הכאב איננו גורם נזק;

* חוסר יכולת להעריך כאב בילדים או הערכת חסר של כאב בילדים;

* היעדר מיומנות מספקת בקרב הצוות הרפואי למתן טיפול בכאב בילדים ובתינוקות, לרבות המינונים וסוגי התרופות שיש להשתמש בהם במצבים רפואיים שונים, וחשש מפני הרדמה וטשטוש יתר בילדים ובתינוקות;

* חשש כי הטיפול בכאב ימסך את הסימפטומים של המחלה ויקשה על אבחונה;

* מתן קדימות לפעולות רפואיות אחרות.

דיונים וחוזרים

צילום: לאחר דיון נוסף [צילום: פלאש 90]

בשנת 2000 קיימה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת דיון בנושא "מניעת כאב בילדים בהליכים רפואיים". בסיכום הדיון קרא יו"ר הוועדה דאז, ח"כ דוד טל, למשרד הבריאות לקביעת נוהל שיסדיר את הטיפול בילדים בסדציה (טשטוש). בעקבות הדיון, המועצה הלאומית לכירורגיה, הרדמה וטיפול נמרץ והמועצה הלאומית לבריאות הילד שבמשרד הבריאות הקימו ועדה שתפקידה לגבש המלצות בנושא זה. הוועדה העבירה את המלצותיה במרס 2002, ולפיהן יש לאפשר לרופאים שאינם מרדימים לבצע סדציה בילדים הנזקקים לכך בתנאים מסוימים.

במאי 2003, לאחר דיון נוסף של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, פרסם מינהל רפואה במשרד הבריאות חוזר שמטרתו לקבוע כללים והנחיות שיאפשרו מתן סדציה בתנאים בטוחים באותם מצבים רפואיים העשויים לגרום לכאב ולפחד בילדים. החוזר קובע כי "על כל מטפל חלה החובה למזער את הכאב והפגיעה בילדים בכל האמצעים העומדים לרשותו", וכן כי "כל פעולה רפואית העלולה לגרום לכאב ולסבל של ילדים או לאי-שקט היוצר קושי בביצוע הפעולה מחייב ביצוע סדציה או הרדמה בהתאם לשיקול הדעת הרפואי". חשוב להדגיש כי החוזר חל גם על טיפול בילדים בקהילה, במרפאות קופות החולים או במוקדים לרפואה דחופה המופעלים על-ידי גורמים שונים.

סעיף 3 בחוזר קובע, כי ההנחיות הכלולות בו אינן חלות על טיפול במסגרת רפואה דחופה. לדברי ד"ר מיכאל דור, ראש אגף רפואה כללית במשרד הבריאות, החוזר מאפשר לרופאים במחלקות לרפואה דחופה לבצע סדציה שלא במסגרת הכללים שנקבעו בנוהל, שכן רופאים אלה מיומנים ומוכשרים בדרך כלל בביצוע הרדמה. ד"ר יורם בן יהודה, מנהל מלר"ד ילדים בבית החולים הדסה עין כרם, ציין כי לא בכל בתי החולים הדבר מובן כך, וישנם בתי חולים שבהם רופאים שאינם מרדימים אינם מורשים לבצע סדציה במחלקות לרפואה דחופה.

לפי ההנחיות, רופא שאינו מרדים יוכל לבצע טשטוש שטחי בילדים בתנאים מסוימים. בנוסף, ההנחיות מחייבות נוכחות של מטפל שני (רופא, אחות, פרמדיק או סייעת) שעבר קורס סדציה ונמצא ליד המטופל כל העת. כן נדרשת עמדת טיפול מיוחדת לצורך ביצוע הסדציה ובה ציוד מתאים.

אין פתרון ראוי

צילום: ללא נוכחות רופא

רופאי ילדים המטפלים במסגרות רפואה דחופה טוענים, כי החוזר אינו מספק פתרון ראוי לטיפול בכאב ומניעתו אצל ילדים ותינוקות. לדברי ד"ר איתי שביט, מנהל מלר"ד ילדים בבית החולים רמב"ם בחיפה, ההנחיות אינן מעניקות כלים להערכת כאב אצל ילדים ובתינוקות, אינן קובעות הליכים רפואיים מסוימים או מצבים רפואיים מסוימים שבהם חובה על הרופא המטפל להעניק טיפול מפחית ומונע כאב, אינן מתייחסות לכלים אחרים לשיכוך כאב מלבד סדציה ואינן מחייבות רופאי ילדים לעבור את קורס הסדציה.

כמו-כן ההנחיות אינן מחייבות נוכחות של רופא שעבר קורס זה במחלקות מסוימות בכל עת על-מנת שניתן יהיה להעניק את הטיפול בעת שזה נדרש. לדברי ד"ר שביט, בחלק מבתי החולים לא ניתן לילדים ולתינוקות טיפול מונע כאב ומבוצעים הליכים רפואיים כואבים, דוגמת החזרת שברים, ללא סדציה, זאת במיוחד בשעות הערב והלילה שבהן אין איוש מספיק של המחלקות.

בשנת 2008 ערך ד"ר יורם בן יהודה, מנהל מלר"ד ילדים בבית החולים הדסה עין כרם, סקר עבור המועצה לשלום הילד בנושא טיפול ומניעת כאב אצל ילדים ותינוקות בבתי החולים בארץ. במסגרת הסקר נשאלו בתי חולים בנושא ביצוע הערכת כאב במחלקות לרפואה דחופה ובמחלקות האשפוז, קיומם של פרוטוקולים לטיפול בכאב בילדים ונהלים להרגעה ולמניעת כאב בפעולות רפואיות בילדים במחלקות השונות, שימוש בטיפול למניעת כאב בעת הליכים רפואיים שונים דוגמת הרכבת עירוי, דיקור מתני, תפירה והחזרה של שברים והעסקתם של רופאים שעברו קורס להרגעת ולמניעת כאב בפעולות קצרות בילדים.

החזרה של שברים ללא הרדמה

תוצאות הסקר מעידות כי יש שונות גדולה בין בתי החולים בכל הנוגע לטיפול בכאב ולמניעת כאב בקרב ילדים, וכי בחלק גדול מבתי החולים לא ניתן טיפול הולם לכאב הנובע ממצבים רפואיים ולכאב הנגרם בשל מצבים רפואיים.

ב-30% מבתי החולים לא קיים נוהל להרגעת ולמניעת כאב בפעולות רפואיות בילדים, ב-38.1% לא קיים פרוטוקול לטיפול בכאב במחלקות הילדים, וב-45.5% אין פרוטוקול לטיפול בכאב במחלקה לרפואה דחופה לילדים. רופאים ב-31.8% מבתי החולים לא עוברים קורס להרגעת ומניעת כאב בפעולות רפואיות קצרות בילדים בבית החולים או מחוץ לו. כן עולה כי מרבית בתי החולים אינם מבצעים דרך קבע פעולות הנדרשות לצורך טיפול בכאב ומניעת כאב אצל ילדים ותינוקות.

בתשעה בתי חולים נעשות פעולות כמו דיקור מתני ותפירה של פצעים באלחוש מקומי בלי אמצעים להרגעת הילד. בשלושה בתי חולים נעשית החזרה של שברים ללא סדציה, ובעשרה בתי חולים נוספים סדציה תינתן רק כאשר יש רופא שרשאי לתת סדציה לילדים הזמין לצורך כך, כאשר במרבית שעות היום רופאים אלה אינם זמינים. טיפול ומניעת כאב בפעולות כואבות חסרים בעיקר בגילאים הצעירים ביותר. בתינוקות צעירים מגיל שנה נעשות רוב הפעולות הכואבות ללא הרגעה ואלחוש הולמים ב-18 מתוך 22 בתי החולים.

בכל הנוגע לטיפול בילדים החולים במחלות קשות הדורשות טיפול רפואי מתמשך עולה, כי גם בעניין זה יש שונות גדולה בין בתי החולים. פרופ' מרים בן הרוש, מנהלת המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים בבית החולים רמב"ם, מסרה כי במחלקה נעשות פעולות רבות על-מנת למנוע כאב מילדים. כל הבדיקות הכואבות נעשות בהרדמה ונעשה שימוש באמצעים למניעת כאב ולהפחתתו בעת מתן טיפול רפואי ולצורך הטיפול בתופעות הלוואי שעשויות להיגרם בשלו. כן ניתן במחלקה טיפול פסיכו-סוציאלי להפחתת חרדות בקרב ילדים. עם זאת, ד"ר יורם זינגר, יו"ר עמותת "תמיכה", העוסק בטיפול תומך, בין השאר בילדים, ציין כי הטיפול בכאב בישראל לוקה בחסר ואיננו מספק מענה לצרכים הקיימים.