הקופות מגבילות פניות מבוטחים למוסדות רפואיים

ארבע קופות החולים מגבילות את בחירתם של המבוטחים אשר מבקשים לקבל אישור לגשת למרכז רפואי מסוים לצורך קבלת טיפול רפואי מסוים ובכך פוגעות בזכויותיהם. כך עולה (יום ג', 11.5.10) מבדיקה שערך מבקר המדינה בחודשים מרס-אוגוסט 2009.

על-פי חוק ביטוח בריאות, על קופות החולים לספק שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות "לפי שיקול דעת רפואי באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח". המבקר טוען, כי משרד הבריאות לא הגדיר את המונחים הללו, ובכך נותרה עמימות ואפשרות לפרשנות מצמצמת, ומי שנפגע מכך הוא המבוטח. לדוגמה, נמצא כי שירותי בריאות כללית הפנתה במשך מספר חודשים חולים לבתי חולים או לנותני שירותים אחרים במקומות מרוחקים ממקום מגוריהם. על-כן דורש המבקר ממשרד הבריאות להגדיר את המונחים: איכות סבירה, זמן סביר ומרחק סביר.

מהדוח עוד עולה, כי לשירותי בריאות כללית יש הסדרי בחירה משלהם והם בדרך-כלל מפנים את מבוטחיהם לבתי חולים של הכללית ואף אוסרים או מקשים על מתן הפניות לבתי חולים אחרים. במשרד המבקר נקבע, כי הסדר זה פוגע במבוטחים ולכן דורש להסדיר הנושא.

נתוני הדוח עוד מראים, כי מבוטחים שחברים בתוכנית לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) ומעוניינים לגשת לבית חולים מסוים שהקופה אינה מאפשרת, יכולים לפנות לבית חולים פרטי, דבר אשר כרוך בעלות למבוטח וגורם לגידול בהוצאה הפרטית לבריאות.

עוד נמצא, כי על-פי חוק ביטוח בריאות, קופת חולים אמורה להביא את הסדרי הבחירה שלה לידיעת שר הבריאות. אולם נמצא כי במשך 14 שנים, רק הכללית ומכבי דיווחו על כך ובמהלך ביקורת שנערכה ב-2009, עשתה זאת גם לאומית. מאוחדת טרם הביאה את ההסדרים לידיעת שר הבריאות, גם לאחר שמשרד המבקר פנה אליה. משרד המבקר טוען, כי משרד הבריאות לא דרש משתי הקופות שלא פעלו כחוק עד 2009 להביא את ההסדרים לידיעת שר הבריאות.

הנחות הניתנות לקופות

במסגרת המשא-ומתן בין הקופות למרכזים הרפואיים, חל גידול בהנחות שנותנים המרכזים הרפואיים הממשלתיים, שמרביתם גירעוניים, לקופות החולים: ההנחות הגיעו ב-2008 לכ-700 מיליון שקלים. עקב הרעת מצבם הכספי של המרכזים הרפואיים, גדל במקביל הסבסוד של המשרד לכיסוי גירעונותיהם, והגיע לכ-650 מיליון שקלים. לדעת המבקר, מצב זה משמר את תלות המרכזים הרפואיים במשרד ומקשה על עצמאותם הכלכלית ועל הפיכתם לתאגידים עצמאיים.

במשרד המבקר טוענים, כי משרדי הבריאות והאוצר לא בדקו מחדש מזה זמן רב את מרכיביו של יום אשפוז, בכל הנוגע לקביעת מחיר יום אשפוז, לרבות עידכון וקביעה של תעריפים חדשים. כמו-כן, טוענים כי שני המשרדים קבעו מחירי יום אשפוז מיוחדים לשתי מחלקות בלבד, למרות שעלות האשפוז במחלקות רבות נוספות שונה ממחיר יום האשפוז הרגיל.

בביקורת נמצאו גם פגמים בבתי החולים בקביעת מחירים לפעולות נבחרות. נמצא כי המחיר לפעולה נבחרת, מבוסס על עלות ממוצעת למקרה, ללא התחשבות במרכיבים האמורים המשפיעים על העלויות, וללא התחשבות באיכות ביצוע הפעולה. במצב זה יש לעיתים תמריץ כלכלי לשחרר חולה מוקדם, גם אם מצבו הרפואי יכול להשתפר בהמשך אשפוזו. המבקר מציין, כי מחירי השירותים הרפואיים אינם ריאליים ואינם משקפים את העלויות, והדבר פוגע בבריאות הציבור, גורם לכפל תשתיות ולבזבוז משאבים לאומיים. הוא דורש לבנות כלי תמחור ראויים למערכת הבריאות, ובאמצעותם לקבוע מחירים נכונים, הן לפעולות הדיפרנציאליות והן לפעולות האמבולטוריות.

הסדרים כספיים בין הקופות לבתי חולים

בהתקשרות בין הקופות לבתי החולים לשם קבלת שירותי אשפוז ושירותים אמבולטוריים, קיימים הסדרים כספיים, לפיהם עד סך גובה כספי מסוים של צריכת שירותים רפואיים, משלמת הקופה לבית חולים מחיר מלא תמורת השירותים ותמורת צריכה החורגת מהתקרה משלמות הקופות מחירים מופחתים. חוק ההסדרים מ-2002 קבע, כי כל הקופות חותמות הסכמים גלובליים שתוקפם עד שלוש שנים עם חלק ניכר מבתי החולים. בהסכמים נקבע לעיתים רכש מזערי שהקופה מתחייבת לרכוש, ומעבר להיקף זה יורד או מתבטל לחלוטין התשלום של הקופה לבית החולים עבור השירות. לדברי המבקר, ההסכמים האחרונים נחתמו באיחור, מה שגרם לאי-ודאות בהיקפי הרכש, לקשיים במשא-ומתן ולפגיעה בחולים.

משרד המבקר דורש ממשרד הבריאות לבחון את העלויות שייגרמו לקופות אם יוגבר חופש הבחירה למבוטחים. ניתן לשקול, בין היתר, ביצוע תוכנית חלוץ (פיילוט) שיינתן בה חופש בחירה נרחב יותר באזור אחד, ומכך להסיק מסקנות. כמו-כן, לצורך שיפור יכולת המבוטחים לבחור נותני שירותים ובעיקר בתי חולים, ראוי שהמשרד יבחן הכנה ופרסום ברבים של מדדים שישמשו להשוואה בין אותם נותני שירותים.

תקנות הסדרי הבחירה קובעות, כי במקרה של מחלה או מצב רפואי המצדיקים טיפול במסגרת מוסד רפואי בעל רמה גבוהה של ידע וניסיון מקצועי בתחום מסוים, תינתן למבוטח האפשרות לבחור את המוסד המטפל. אולם בביקורת נמצא, כי ממועד התקנת התקנות בשנת 2005 ועד מרס 2009, הגדיר משרד הבריאות רק שלושה מרכזים רפואיים כ"מתמחים". רק בסוף תקופת הביקורת (אוגוסט 2009), הגדיר המשרד עוד תשעה מרכזים כאלה. מצב זה גרם לכך שבכל אותה התקופה עמד בפני המבוטח רק היצע קטן של מרכזים רפואיים מתמחים.

עוד נמצא, כי רופאים במרפאות-חוץ מתלוננים על כך, שכאשר מגיע חולה הסובל ממחלה כרונית, אליה מתווספת מחלה נוספת, הרופאים רשאים לטפל בקופה במחלה הכרונית בלבד ואילו לצורך טיפול במחלות ה"נוספות", עליהם להפנותם לקהילה. לדעת הרופאים, יש לאפשר להם לקבל טיפול כוללני במרכז הרפואי אחד ולא לטלטלם.

כפל תפקידים

מדוח המבקר עולה עוד, כי למשרד הבריאות יש כפל תפקידים. הוא משמש כרגולטור וכבעלים של בתי החולים. לדעת המבקר, הדבר מקשה עליו למלא את תפקידיו בשל ניגוד עניינים. המלצות רבות על ניתוק המשרד מבתי החולים הממשלתיים טרם יושמו. משרד המבקר העיר בעבר כי לנוכח העובדה ששוק מערכת הבריאות אינו משוכלל, יש חשיבות לפיקוח הממשלתי, אולם כל עוד המשרד הוא גם הבעלים של בתי החולים הממשלתיים, שאלת יכולתו למלא את תפקידיו כמפקח נותרת בעינה. המבקר מבקש ליישם את ההמלצות על ניתוק בתי החולים הממשלתיים מהמשרד.