טיפול פרטי המצוי בסל הבריאות - קופ"ח לא תממן

גד שמיר תבע את קופת חולים לאומית בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, וביקש להשיב לו עלות טיפול רפואי פרטי בגלי רדיו בסך של 8,827 שקל. לדבריו, הוא סבל מכאבי גב במשך תקופה ממושכת, למעלה מ-15 שנים, והטיפולים אליהם נשלח על-ידי רופאי הקופה לא הועילו. שמיר ביקש טיפול בגלי רדיו והפקידה הודיעה כי פנייתו בטיפול המחוז. לטענתו, בשל מצבו הקשה נבצר ממנו להמתין להחלטת הקופה, ובטרם ניתנה תשובתה ביצע את הטיפול באופן פרטי ונשא בעלותו בסך של 8,827 שקל.

שמיר האשים את רופאי קופת חולים לאומית ברשלנות, בכך שבחרו לטפל בכאבי הגב שלו באמצעות פיזיותרפיה וטיפול תרופתי שהזיקו לו, ולא עדכנו אותו בדבר הטיפול בגלי הרדיו בשלב מוקדם יותר שהועיל ושיפר את מצבו. "לנוכח הכאבים מהם סבלתי לא היה זה סביר לדרוש ממני לדחות את הטיפול עד לקבלת תשובת הקופה, ואני זכאי לטיפול זה גם מכוח היותו מבוטח בביטוח משלים בקופה".

טיפול בגלי רדיו אינו מציל חיים

קופת חולים לאומית ביקשה לדחות את התביעה, בטענה כי שמיר לא הוכיח שהתרשלה ונגרמו לו נזקים רפואיים. לדבריה, העניקה לו טיפול ראוי והפנתה אותו לטיפול במרפאות כאב. "בניגוד לטענותיו, כאביו לא הצדיקו במשך השנים טיפול בגלי רדיו ולראיה, מעולם לא מצאו הגורמים המטפלים מקום להפנותו לטיפול בגלי רדיו, אלא רק לראשונה בעת אשפוזו במרכז הרפואי רבין כאשר קיבל טיפול במרפאת כאב, וגם אז דובר רק על המלצה לשקול את אפשרות הטיפול ולא הפנייה חד-משמעית לביצועו".

הקופה הדגישה כי בעקבות ההמלצה שקיבל, הנפיקה עבורו התחייבות לביצוע הטיפול בבית חולים ציבורי, אולם שמיר סירב להמתין לקבלת הטיפול ובחר מטעמיו האישיים לבצע את הטיפול באופן פרטי, ואין לקבל טענתו שלא מילאה חובותיה כלפיו על-פי הדין.

כן ציינה קופ"ח לאומית כי טיפול בגלי רדיו נכלל בסל התרופות, ושמיר היה זכאי לו במסגרת שירותי הרפואה הציבורית. "התובע בחר מטעמיו לבצע טיפול זה באופן פרטי ומבלי ליתן לנתבעת אפשרות סבירה להעניק לו אותו במסגרת שירותי הרפואה המסופקים על-ידי הקופה. בקשתו של התובע נדונה רק בדיעבד ולאחר שקיבל טיפול זה כבר באופן פרטי ומבלי שהוכח כי הייתה הצדקה לכך. אין המדובר היה בטיפול מציל חיים אלא בטיפול לשיכוך כאבים שהתובע לא הוכיח דחיפות רפואית לו".

התובע חויב לשלם שכר טירחה

השופטת לאה גליקסמן, סגנית הנשיאה ושמואל אשכולי, נציג העובדים, דחו את התביעה. נפסק כי שמיר לא הוכיח רשלנות מצידה של קופת חולים לאומית והיה עליו לבססן, במסמכים ובתיעוד רפואי, בהתאם לתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי. "התיעוד הרפואי שהוגש על-ידי התובע לבית הדין אין די בו להוכחת תביעתו. בכלל זה, לא הוכיח התובע מה היה הטיפול הרפואי שניתן לו במשך השנים ואין די בהצהרתו בנוגע לכך. כמו-כן, לא הוכח הצורך וחיוניותו של הטיפול בגלי רדיו דווקא בעניינו של התובע בשלב מוקדם יותר של הטיפול בו במסגרת הקופה".

עוד נפסק כי טיפול בגלי רדיו כלול בסל השירותים הבסיסי, והוא מסוג הטיפולים הרפואיים הניתנים במסגרת הרפואה הציבורית. "כפי העולה מעדותו של התובע, הוא לא פנה בפועל לנתבעת לקבלת שירות או טיפול רפואי, אלא פנה בדיעבד בדרישה לכיסוי הוצאותיו, לאחר שבחר על דעת עצמו לבצע טיפול רפואי באופן פרטי. התובע הודה כי פנה בבקשה לקופה לביצוע טיפול בגלי רדיו למחרת היום בו קיבל המלצה לטיפול... וקיבל תשובה שבקשתו זו מועברת לאישור המחוז, אולם לא המתין לתשובה ואף לא ביקש לפנות לרופא של הקופה בעניין זה...

"מקובלת עלינו טענת הקופה כי התובע לא נתן לקופה אפשרות סבירה לשקול את הצורך במתן הטיפול הרפואי במסגרת שירותיה ולא הוכיח כי סירבה להעניק לו טיפול זה בתוך פרק זמן סביר. התובע החליט לבחור באופן עצמאי את הטיפול והמסגרת המתאימה מבחינתו לביצוע הטיפול הרפואי מבלי שנתן הזדמנות סבירה לקופה להעניק לו טיפול סביר במסגרת שירותי הרפואה הציבורית, וכפועל יוצא מכך יש לראות בו כמי שלקח על עצמו את האחריות לשאת באופן עצמאי במימונו".

בפסק הדין הודגש כי בעניינו של שמיר לא הייתה הצדקה לבצע את הטיפול בגלי רדיו במסגרת פרטית, "שכן קבלת טיפול פרטי על-פי בחירת המבוטח אינה מכוסה על-פי החוק, גם אם מדובר בטיפול שנכלל בסל הבריאות על-פי חוק ביטוח בריאות". בפסק הדין נאמר כי במהלך ההתדיינות נקט שמיר סגנון בוטה ולא ראוי כלפי הקופה וחמור מכך - כלפי ב"כ הקופה באופן אישי, למרות הערות חוזרות ונשנות של בית הדין. לאור זאת, שמיר חויב לשלם לקופה שכ"ט עו"ד בסך של 3,000 שקל, למרות שמדובר בתביעה למימוש זכויות סוציאליות.