חב' ביטוח סירבה להעניק תגמולי ביטוח לחולה סרטן

תושב ירושלים תבע את חברת הראל לביטוח בע"מ בבית המשפט לתביעות קטנות בירושלים בסכום של 15,000 שקל לאחר שסירבה להעניק לו תגמולי ביטוח. מכתב התביעה עלה שהאיש היה מבוטח ב"פוליסה בריאות למשפחה" שהקנתה לו תגמולי ביטוח במצב של אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח. בחודש יוני 2006, עבר האיש ניתוח להסרת גידול סרטני בלבלב ונעדר מעבודתו החל מסוף חודש מאי, אותה שנה, ועד לחודש ינואר 2007. כשביקש תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה, בגין אובדן כושר עבודה, סירבה חברת הביטוח לשלם בטענה שאין כיסוי ביטוחי למקרה והפוליסה אינה חלה.

"העובדה שלא עבדתי במשך כשבועיים, לפני הניתוח, לא נבעה מהמחלה אלא מההכנות לניתוח. עברתי טיפולים כימותרפיים שנבעו מהניתוח ולא מהמחלה". לדבריו, האבחנה בין אי כושר עבודה מניתוח לאי כושר עבודה ממחלה, מלאכותית שכן הניתוח בוצע בהקשר למחלה. "יש לפרש את הפוליסה נגד מנסחה ולהעדיף פרשנות המובילה לזכאות המבוטח".

בכתב ההגנה הסבירה חברת הביטוח שסירבה לשלם תגמולים משום שאי כושר העבודה של התובע לא נגרם עקב הניתוח אלא עקב המחלה והדבר אינו מכוסה בפוליסה. כמו-כן שהתנאי לתשלום הינו שעל המבוטח להיות כשיר לעבודה מלאה, עובר ליום הניתוח ודבר זה לא התקיים שכן התובע לא עבד לפני הניתוח. הנתבעת ביקשה לדחות את התביעה.

הצדדים הסכימו שבית המשפט יפסוק בסוגיה על דרך הפשרה ובהתאם לסעיף 79 א' לחוק בתי המשפט, "לרבות על-ידי קבלת התביעה במלואה או דחייתה במלואה, על בסיס החומר הקיים בתיק והטיעון בעל פה". בפסק דין שניתן בחודש שעבר, בהעדר הצדדים, חייב השופט מוריס בן-עטר את הנתבעת לשלם לתובע 9,000 שקל בתוך 30 יום.