האוצר הרחיב הכיסוי הביטוחי לתרופות

המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, פרסם הנחיות המחייבות את חברות הביטוח להרחיב את הכיסוי הביטוחי הניתן למבוטחים בפוליסות לביטוח תרופות. ההנחיות ייכנסו לתוקף החל מחודש יוני 2008.

ביטוח תרופות הוא ביטוח שמטרתו לתת מימון לתרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות שנקבע בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, 1994. הפוליסות הקיימות מגדירות באופן שונה את מקרה הביטוח ולעתים מפחיתות באופן משמעותי את הכיסוי הביטוחי.

לפיכך, ולאחר קבלת ייעוץ רפואי מקצועי בדבר המונחים הרפואיים, קבע המפקח על הביטוח, כי חברות הביטוח יחויבו להגדיר תרופות המכוסות בפוליסת הביטוח על-פי הסטנדרטים המינימאליים הרפואיים שנקבעו בהנחיות. כמו כן, חויבו חברות הביטוח לשלוח למבוטחים בביטוח פרט, שרכשו בעבר פוליסה לביטוח תרופות, הודעה בדבר האפשרות לרכוש פוליסה כאמור התואמת את הנחיות המפקח.

ביטוח תרופות נועד לסייע לאדם במימון תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות, או במימון תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות אך לא הוגדרו להתוויה הרפואית הנדרשת. התוכניות הקיימות לביטוח תרופות מגדירות באופן שונה את מקרה הביטוח. כך למשל, חלק מהתוכניות "מחריגות" באופן גורף תרופה שיש לה תרופה חלופית בסל שירותי הבריאות, דבר שמפחית את הכיסוי הביטוחי.

בחלק מהתוכניות נקבע כי על התרופה להיות מאושרת רק על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל ולהיכלל ברשימת התרופות המאושרות, בעוד שתוכניות אחרות נותנות כיסוי ביטוחי גם עבור תרופות המאושרות על-ידי הרשות המוסמכת בארה"ב (ה- FDA). ואולם, בתהליך הרכישה של פוליסות לביטוח תרופות אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות השונות. כתוצאה מכך, המבוטח אינו מודע להבדלים הנובעים מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי.

האוצר קבע כי בתוכניות לביטוח תרופות יעשה המבטח שימוש בהגדרות המינימליות: לגבי טיפול תרופתי - נטילת תרופה על-פי מרשם, באופן חד-פעמי או מתמשך, שלא במהלך אשפוז בבית חולים כללי, למעט טיפול הניתן במסגרת אשפוז יום - נקבע כי מבטח יהיה רשאי לדרוש בפוליסה כי המרשם יינתן בידי רופא בית חולים או בידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי, לפי בחירת המבוטח. דרישה כאמור יכול שתיעשה בתחילת הטיפול ובמועד שלא יפחת מאחת לשלושה חודשים במהלך הטיפול.

תקופת הביטוח בביטוח פרט תהיה לכל החיים. כל חברות הביטוח נדרשות להגיש לאישור המפקח על הביטוח עד 1 במרס 2008 את התיקונים הנדרשים בתוכניות הביטוח שלהן. אשר למבוטחים קיימים - מבטח שמשווק פוליסת פרט לביטוח תרופות לאחר מועד תחילת השינויים, ישלח לכל מי שמבוטח בביטוח תרופות הודעה בכתב בדבר האפשרות לרכוש פוליסה לביטוח תרופות התואמת את ההוראות החדשות. הנהלים החדשים יחולו על תוכניות לביטוח תרופות שיימכרו או יחודשו בידי חברות הביטוח החל מ-1 ביוני 2008.