כללית סירבה לממן תרופה לאינהלציה

תושבת חיפה פנתה לנציבות הקבילות, בשם אביה, בחודש ינואר 2006, בקבילה נגד קופת חולים כללית לאחר שזו סירבה לתת לאביה תרופת PROLEUKIN 2 באמצעות אינהלציה. כך עולה (יום ג', 1.5.07) מדוח המסכם עשור לנציבות.

אביה אובחן כסובל מקרצינומה כלייתית עם גרורות בריאות וממחלת לב איסכמית. לאחר שעבר כריתה חלקית של הכליה הימנית, הומלץ לו על המשך טיפול בתרופה PROLEUKIN 2 באמצעות אינהלציה. הקובלת טענה, כי כללית דחתה את בקשתה לתת לאביה את התרופה הנדונה בטענה כי התרופה רשומה בפנקס התכשירים למתן באמצעות זריקה תת-עורית בלבד (מתן סיסטמי).

בעקבות כך, פנתה הקובלת לנציבות הקבילות והלינה על סירובה של קופת החולים לתת את התרופה, זאת בניגוד להמלצת הרופא המטפל, ד"ר גז, מנהל התחום האורו-אונקולוגי בבית חולים רמב"ם, אשר כתב לקופת החולים כי "הטיפול המומלץ במצב: PROLEUKIN 2 באינהלציה בלבד". כמו-כן, שלח הרופא מכתב לנציבות הקבילות בו כתב כי "מתן PROLEUKIN 2 תת-עורי עלול לסכן את חיי החולה".

נציבת הקבילות פנתה לקופת החולים וזו שבה על סירובה לתת את התרופה, בטענה כי התרופה "לא רשומה בארץ ובעולם למתן בהשאפה. לא נבחנו יעילות ובטיחות המתן".

מבדיקה שנערכה עלה, כי התרופה נכללה בסל הבריאות, החל משנת 2000, להתוויה הנדרשת לחולה, כמפורט בצו בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה-1995 (להלן - "הצו"): "התרופה ALDESLEUKIN תינתן לטיפול בקרצינומה כלייתית ובמלנומה ממאירה מפושטת".

קבילה מוצדקת

הנציבה קבעה את הקבילה כמוצדקת וקבעה כי על קופת החולים לממן לאביה את הטיפול בתרופה באמצעות אינהלציה. כמו-כן, הנחתה את הקובלת לפנות למנכ"ל משרד הבריאות בבקשה לאכוף את החלטתה על קופת החולים. הנציבה ציינה, כי אם קופת החולים לא תספק את השירות תוך 21 יום ממועד מתן החלטה זו, עליה לפנות למנכ"ל משרד הבריאות בבקשה להורות למוסד לביטוח לאומי לתת לה החזר כספי בעד ההוצאה הכספית הכרוכה ברכישת השירות. אמנם, הקופה לא סיפקה את התרופה והקובלת פנתה במכתב למנכ"ל משרד הבריאות.

הנציבה העבירה את בקשת הקובלת לאכיפה לטיפולו של ד"ר יצחק ברלוביץ, שהיה דאז המשנה למנהל הכללי וראש מינהל רפואה במשרד הבריאות. ד"ר ברלוביץ פנה לקופה בבקשה שתשיב לו תוך 3 ימים האם סופקה התרופה למבוטח, והודיע לה כי במידה שלא תסופק התרופה, יורה למוסד לביטוח לאומי על ביצוע החזר כספי ישירות למבוטח עבור רכישת התרופה.

משהתברר כי הקופה עומדת על סירובה, הורה ד"ר ברלוביץ למוסד לביטוח לאומי להחזיר ישירות לחברת התרופות את עלות רכישת התרופה בסך של כ-59,838 שקלים. הואיל והקופה המשיכה בסירובה, פנתה הקובלת מידי חודש למנכ"ל משרד הבריאות בבקשה לאכוף על הקופה את ההחלטה. גם במקרים אלו ד"ר ברלוביץ הורה למוסד לביטוח לאומי להחזיר את עלות רכישת התרופה ישירות לבית מרקחת פרטי אשר עימו הגיע הקובלת לכלל הסדר.

כעבור 4 חודשים מיום מתן ההחלטה, הנציבה פנתה בשם מנכ"ל משרד הבריאות לקופה בבקשה להודיע לה האם תהיה הקופה מוכנה לקבל על עצמה את המשך הטיפול בחולה.

בתגובה השיב ד"ר ניקי ליברמן, ראש אגף רפואה בקהילה בקופת החולים: "...על-פי החלטתך ונוסח החוק על בסיסו את פועלת, אני מממן בינתיים את עלות הטיפול לחולה, אבל אני כבר בהליכי פנייה לערכאות להחזר העלות לקופה מהחולה או ממשרד הבריאות. במצב זה, לא נספק תרופה ולא נאשר החלטתך באופן עקרוני".