35,000 תלונות נגד קופות החולים

נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי טיפלה בכ-35,000 קבילות שעניינן יישום החוק, ובכ-69,500 השגות שעניינן מעבר מקופה לקופה. כך עולה (יום ג', 1.5.07) מדוח המסכם עשור לנציבות.

הדוח מסכם את עיקרי הפעילות של נציבות הקבילות מאז הקמתה (ב-24.12.96) ועד לתום כהונתה של נציבת הקבילות במשך 10 שנים רצופות (ב-25.12.06) והן את עיקרי הפעילות נציבות הקבילות בהקשר ליישום סמכויות האכיפה, בתקופה שבין ה-1 לינואר 2006 ל-31 לדצמבר 2006.

מסיכום הדוח עולה, כי ב-2006 התקבלו בנציבות הקבילות 4,523 קבילות שעניינן הפעלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (אי מתן שירותים רפואיים, ותרופות, הסדרי הגבייה, הסדרי הבחירה וכו'), ונמשך הטיפול ב-1,562 קבילות, שהטיפול בהן החל בשנים הקודמות ולא הסתיים במהלך שנת הדוח הקודמת. במהלך שנה זו הסתיים הטיפול ב-74% מסך כל הקבילות.

מכלל הקבילות שהטיפול בהן הסתיים במהלך שנה זו - 22% נקבעו מוצדקות, 20% נקבעו לא מוצדקות ו-19% נקבעו "קבילות אשר לא ניתן להיענות להן". כמו-כן, ב-22% מהקבילות אין תוצאה, ו-17% מהן לא היו בסמכות הטיפול של הנציבה.

בנוסף לכך, ב-2006 נתקבלו 3,668 תלונות ("השגות" כהגדרתן בחוק) לגבי רישום וחברות בקופת חולים. במהלך שנה זו הסתיים הטיפול ב-100% מההשגות.

להלן דוגמא לתלונה שטופלה בזמן כהונתה, על-פי הדוח:

בקשה למימון טיפול בחמצן

תושב חיפה, 52, אובחן בשנת 2004 כחולה לויקמיה מסוג ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA. כתוצאה מטיפול קרינתי וטיפול כימותרפי ב-METHATROXATE, הופיעו אצלו הפרעות בראייה והפרעות נוירולוגיות אחרות, שכללו הפרעה בשיווי משקל, הפרעות בתחושת הגוף וירידה בשמיעה. בבדיקת MRI נצפה תהליך של דמיאליניזציה באזור הכיאסמה. לאחר ניסיון טיפול בקורטיזון, שלא הביא להטבה כלשהי, המליצו הרופאים להתחיל בטיפול בחמצן בעל לחץ (היפרברי), במטרה לטפל בנזקי הקרינה שנגרמו למוחו.

הקובל פנה לנציבות הקבילות בקבילה נגד קופת חולים כללית לאחר שפנה לקופה בבקשה לאשר לו את קבלת הטיפול המבוקש, אולם בקשתו נדחתה בטענה כי אינו עומד בהתוויות הקבועות בסל למתן הטיפול. למרות סירוב הקופה, החל הקובל בטיפול ונשא במלוא עלותו בסך של 30,000 שקלים.

הקובל צירף מכתב לנציבות על-ידי רופאת המרכז לרפואה היפרברית בבית החולים רמב"ם ממנו עולה, כי לאחר ביצוע 30 טיפולים בחמצן בעל לחץ, בוצעה בדיקת MRI חוזרת אשר לפיה, בהשוואה לבדיקה קודמת חל שיפור משמעותי. כמו-כן, צוין, כי בבדיקת רופא נוירולוג, במסגרת ההשגחה במערך האונקולוגי בבית החולים נצפה שיפור קליני.

הנציבה דאז פנתה לקופה וציינה כי לפי עמדת משרד הבריאות, הטיפול בחמצן בעל לחץ במקרה של גרימת נזקי קרינה למוח, כלול בסל במסגרת ההתוויה של נזקי קרינה לרקמה רכה. הקופה השיבה כי היא עומדת על סירובה לממן את הטיפול המבוקש, בטענה כי הוא אינו כלול בסל לטיפול בנזקי קרינה מוחיים.

לאחר התייעצות עם האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות במשרד הבריאות, וסקירת הספרות המקצועית בנושא, המצביעה על-כך שהטיפול המבוקש הינו טיפול מקובל, הנציבה קבעה כי הקבילה מוצדקת וכי על הקופה לממן עבור הקובל את הטיפולים שקיבל עד-כה ואת הטיפולים אשר עליו להמשיך ולקבל.

הנציבה הנחתה את הקובל יש עליו לפנות למנכ"ל משרד הבריאות בבקשה לאכוף את ההחלטה על הקופה, בכל הנוגע לתשלום עתידי עבור הטיפול הנדון. אולם, בכל הנוגע לקבלת החזר כספי מהקופה עבור הטיפולים שקיבל בטרם ניתנה החלטה זו, ובמידה והקופה תמשיך לסרב, יש באפשרותו לפנות לבית הדין האזורי לעבודה.

גם לאחר קביעת הנציבה, הקופה הודיעה כי אין בכוונתה לממן את הוצאות הטיפול. הקופה הגישה לבית הדין האזורי לעבודה בחיפה, תובענה למתן פסק דין הצהרתי נגד הקובל. במסגרת התובענה התבקש בית הדין ליתן פסק דין הצהרתי הקובע כדלקמן:

"א. הנתבע אינו זכאי, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994, (להלן: "החוק") ובהתאם לסל שירותי הבריאות, לטיפול בחמצן בעל לחץ לשם טיפול בנזקים שאונו למוחו (להלן: "הטיפול"). ב. הטיפול אינו כלול בסל שירותי הבריאות".

הנציבה דאז מדגישה, כי התובענה הוגשה 25 יום לאחר קביעתה, אך לפני שהקובל הספיק להגיש בקשה למנכ"ל משרד הבריאות, ולפיכך לא יכול היה "המנהל" להמשיך ולטפל באכיפת קביעתי כנציבה, ועל-כן תוכרע זכותו של המבוטח לקבל את השירות, על-פי פסיקת בית הדין לעבודה. הקובל נאלץ לשכור שירותי עורך דין, ובאמצעותו ביקש מבית הדין להוסיף את המדינה כנתבע שני.