המבקר ממליץ: לייעל את שירותי הבריאות הנוספים

בדוח משרד מבקר המדינה המתפרסם היום (ג', 9.5.06) ממליץ המבקר לבחון מחדש את יחסי הגומלין בין הסל, תוכניות השב"ן (תוכניות לשירותי בריאות נוספים), הביטוח הרפואי המסחרי ושוק השירותים הרפואיים במגזרי המשק השונים ואת השלכותיהם על חופש הבחירה של שירותים רפואיים, על רמת השוויוניות בקבלת שירותים רפואיים במשק הבריאות ועל הפרוגרסיביות במימון שירותי בריאות במשק.

המבקר בדק בחודשים מרס-יולי 2005 את תוכניות השב"ן של הקופות בכמה תחומים, ובהם: סדרי ההתחשבנות בינן ובין הסל הבסיסי והשפעתם על אספקת שירותי בריאות לעתיד לבוא; קשרים בין שתי קופות לחברות שקשורות אליהן הפועלות בתחומי ביטוחי בריאות; תחומי חפיפה של תוכניות השב"ן עם ביטוחי בריאות פרטיים; שקיפות המידע על תוכניות השב"ן ואופן הפיקוח של המשרד עליהן. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובארבע הקופות.

להלן הממצאים העיקריים של דוח המבקר

המלצות המבקר

לדעת משרד מבקר המדינה, עם חלוף 11 שנים לאחר הפעלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכ- 6 שנים להפעלת תוכניות השב"ן במתכונתן החדשה, יש מקום לבחון מחדש את יחסי הגומלין בין הסל, תוכניות השב"ן, הביטוח הרפואי המסחרי ושוק השירותים הרפואיים במגזרי המשק השונים ואת השלכותיהם על חופש הבחירה של שירותים רפואיים (רופאים, מנתחים, יועצים, תרופות, אביזרים ומתקנים רפואיים), על רמת השוויוניות בקבלת שירותים רפואיים במשק הבריאות ועל הפרוגרסיביות במימון שירותי בריאות במשק.

בהקשר הזה מתבקשת עבודת מטה ובחינת חלופות, ובעקבותיה החלטה ערכית בדרג השרים הנוגעים בדבר, ואף בדרג מליאת הממשלה והכנסת ותוך דיון ציבורי, בסוגיה שהיא במהותה עיצוב מדיניות בריאות ועיצוב ההרכב, הרמה ומקורות המימון לשירותי הבריאות. בחינה יסודית של המדיניות מחייבת הגדרה מחדש של המטרות וההעדפות, הצגת חלופות אסטרטגיות להשגתן, גיבוש אמצעים לקידום המדיניות לפי האסטרטגיה שתיבחר, החלטת ממשלה על המדיניות החדשה ועיגונה במעשי חקיקה.

עוד ציין המבקר, כי מן הראוי שמשרד הבריאות ישקול לכלול בדוח השוואתי על פעילות הקופות שהוא כבר מפרסם, מידע על הוצאות תוכניות השב"ן. כמו-כן, שהמשרד ישקול לקבוע כללים לחיוב תוכניות השב"ן על-ידי הקופות בגין הוצאות הנהלה וכלליות ושקופות יפרסמו את הדוחות הכספיים של תוכניות השב"ן שלהן וידאגו לניסוחים ברורים יותר בתקנוניהן. מציע כי מועצת הבריאות תפרסם מידע לציבור על תוכניות השב"ן ואומר כי יש לשקול שיתוף נציגי ציבור במוסדות המנהלים של התוכניות.

המבקר מציע לדון בארגון תוכניות השב"ן במסגרת תאגידים עסקיים נפרדים. כך ניתן יהיה לקיים הליך בקרה כלכלי וכספי הולם של משאבי השב"ן. את התאגיד תנהל מועצה ציבורית שתורכב מנציגי ציבור, והיא תעזר בוועדות משנה. נציגי הממשלה יהיו משקיפים במועצות אלו. לאחר קבלת החלטה על המבנה הרצוי, יש לעגן אותו בחקיקה.

בנוסף, על המשרד, המפקח על הביטוח במשרד האוצר והכללית לבחון את ההשלכות של העמסת הוצאות שיווק של ביטוח סיעודי על תוכנית השב"ן בכללית, לרבות אם ניתן להשיב כספים אלו לתוכנית.

העמסת הוצאות הנהלה וכלליות בתוכניות השב"ן

שירותי הבריאות שבתוכניות השב"ן ניתנים בחלקם במרפאות קופות החולים ובמתקנים המשמשים אותן לשירותי הסל. גם בקרב אנשי המינהל וההנהלה של הקופות יש שמטפלים בנושאים הקשורים לסל ובכאלה הקשורים לתוכניות השב"ן. מכאן שקיימות תשומות משותפות לסל ולתוכניות השב"ן, ולכן ראוי להעמיס על התוכניות הוצאות שונות, כולל הוצאות הנהלה וכלליות.

ישנה חשיבות לקביעת אמות מידה בדבר ההוצאות שיש להעמיס או בדבר שיעורי העמסה, זאת כדי למנוע העמסת יתר, ובכך לפגוע בתוכניות השב"ן. ביקורת המבקר העלתה, כי לא נקבעו אמות מידה, ובפועל כל קופה נוהגת אחרת באשר לשיעורי העמסה ובאשר להוצאות שנזקפות.

התחשבנות בין הסל ותוכניות השב"ן

בבדיקה שערך המבקר בנוגע לשיטת ההתחשבנות בין הסל לתוכניות השב"ן עלה, כי עד לשנת 2000 בכל קופה שיטת ההתחשבנות בין הסל ותוכניות השב"ן היתה שונה: "שירותי בריאות כללית" רשמה את מרבית ההוצאה על חשבון הסל ו"מכבי שירותי בריאות" רשמה את מרבית ההוצאה על חשבון תוכנית השב"ן.

"בספטמבר 2000 הנחתה הסמנכ"לית לפיקוח על הקופות ושירותי בריאות נוספים במשרד שתוכניות השב"ן הן שיממנו את השירותים המשופרים במלואם, משמע "מן השקל הראשון", כדי שהסל לא ישתתף במימון שירות רפואי שאינו נגיש לכלל מבוטחי הקופה. הסמנכ"לית הסבירה זאת על בסיס תפיסה שהזכות המוקנית לאזרח לפי החוק היא זכות לקבל שירותים ולא זכות לקבל פיצוי כספי", נכתב בדוח.

לדעת המבקר, החלטה זו היא מהותית ויש לה השלכות משמעותיות:

- העמסת מלוא ההוצאות עבור שירותים שכלולים בסל על תוכניות השב"ן, כאשר במקביל ממשיכים להזרים כספים לסל למימון אותם שירותים, גורמת לחיסכון כספי ניכר לקופות - כספים שהן מקבלות עבור השירותים שעליהן לספק במסגרת הסל, אבל במקרים אלה אינם משמשים את הניתוחים והשירותים להם נועדו. כמו-כן, שיעור הניצול של תוכניות השב"ן גדל עם הזמן, וככל שיותר עמיתים ינצלו אותן, החיסכון הזה אף יגדל, ובעקבותיו יגדל גם העודף התקציבי בסל.

בנוסף, תקציב המדינה לסל נקבע מידי שנה בחוק התקציב השנתי, והוא אמור להשלים את מימון עלות הסל לקופות בניכוי תקבולים של הקופות משירותי בריאות שניתנים בתשלום לפי סעיפים 7 ו- 8 לחוק . כלומר, אם נוצר עודף תקציבי בסל, משרד האוצר רשאי להעביר סכום נמוך יותר. העודף שנוצר מהגדלת היקף השימוש בשב"ן עשוי לשמש, לפחות בחלקו, כמקור להפחתת משקלה של ההעברה התקציבית למימון הסל. לחילופין, אפשר שהמדינה תייעד כספים אלה למטרות ראויות בסל עצמו, ובכלל זה תוספת של תרופות וטכנולוגיות;

- העמיתים בתוכניות השב"ן משלמים תשלום כפול: פעם אחת תשלום מס בריאות, על-פי החוק, לכיסוי כל השירותים הכלולים בסל, כולל ניתוחים ואביזרים ופעם שניה - דמי החבר בתוכניות השב"ן כוללים תוספת בגובה ערך השירות שנחסך בתקציב הסל;

- שיטת ההתחשבנות ממריצה את הקופות להציע בתוכניות השב"ן שלהן תנאים משופרים לעוד שירותים הכלולים בסל. אולם, תוכניות השב"ן הן אלה אשר יישאו בעלותם, ועוד "עודפים" יוותרו בסל. בכך עשוי להיווצר מעין הליך של הפרטה הולך וגדל. כמו-כן, למגמת הגדלת היקף השירותים הרפואיים הניתנים במסגרת תוכנית השב"ן עשויה להיות השפעה על המבנה הענפי של אספקת שירותים רפואיים במשק, ובכלל זה על מידת שיעור הניצול של בתי החולים הממשלתיים ואלה של הכללית, ועל הביקוש לבתי חולים פרטיים וציבוריים. זאת בגלל המגבלות הקיימות (איסור שירותי רפואה פרטיים).

ההחלטה של הסמנכ"לית היא לפיכך החלטה מהותית שיש לה משמעות בתחום מדיניות המשרד ואף הממשלה בכל הקשור לאספקת שירותי בריאות. הסמנכ"לית חייבה במועד קבלתה, לאחר זמן, כאשר החלו להסתמן תוצאותיה, בחינה לעומק, ובכלל זה עבודת מטה והכנתם של ניירות עמדה, ובהם ניתוח של חלופות והשפעתן, בחינה של שינויי חקיקה נדרשים ועוד.

מדוח המבקר לא נמצא כי נעשתה בהנהלת המשרד עבודת מטה, ובכלל זה הכנת ניירות עמדה, על המשמעות של נשיאת תוכניות השב"ן במלוא העלות של שירותים משופרים, לא לפני שקיבלה הסמנכ"לית את החלטתה וגם לא בפרק הזמן שחלף מאז אותה החלטה. ככל שהעלתה הביקורת, ההחלטה גם לא נדונה על-ידי השרים הנוגעים בדבר, וגם לא נדונו שאלות של מדיניות ביטוח הבריאות הממלכתי, ושל יחסי הגומלין בין הסל ובין כלל ביטוחי הבריאות, ובהם תוכניות השב"ן, ולא התקיים בנושא דיון מקיף ומפורט שבסופו התקבלו החלטות.

כפל ביטוח

עמיתים רבים רוכשים גם ביטוחי בריאות בחברות מסחריות. רכישת שני סוגי ביטוח, כאשר קיימת חפיפה ביניהם, יוצרת מצב של כפל ביטוח, כלומר שהצרכן משלם פעמיים על הביטוח עבור אותו שירות.

הדבר גורם לעיוות בהקצאת המקורות במשק הבריאות בתחום ביטוחי הבריאות, פוגע ברווחת הצרכנים ומבטא קיומו של שוק ביטוחים רפואיים בעל דרגת תחרותיות נמוכה יחסית. כללי התחשבנות שקבעו משרד הבריאות ומשרד האוצר בין תוכניות השב"ן לחברות הביטוח המסחריות אין בהם פתרון לבעיית כפל הביטוח. לפיכך על משרד האוצר ומשרד הבריאות לפעול לצמצומו.

פיקוח המשרד על תוכניות השב"ן

על-פי החוק, על משרד הבריאות לפקח על פעילותן של קופות החולים ואף לבקר את איכות שירותיהן, וכי דרכי הפיקוח והבקרה ייקבעו בתקנות. נמצא כי משרד הבריאות טרם התקין תקנות בנושא איכות השירותים.

בנוסף, בדצמבר 2003 הודיעה הסמנכ"לית למנהלי השב"ן בקופות כי בדעת המשרד להנהיג "דיווח שנתי מסכם" על השירותים שסיפקו תוכניות השב"ן, וזאת בנוסף לדיווחים הכספיים התקופתיים. הדיווח ייעשה באמצעות שאלון, שבו ימולאו נתונים על הכנסות התוכנית, עלויותיה ואופן ניהולה.

במועד סיכום הביקורת, נובמבר 2005, טרם הסתיימה הכנתו של ה"דיווח השנתי המסכם" לשנים 2002-2004. לפיכך לא ניתן להשוות את הוצאות הקופות בסעיפי השב"ן ואת היקפי ההחזרים לעמיתים.

קשיים מבניים בשוק ביטוחי הבריאות

שוק ביטוחי הבריאות בארץ מורכב מ- 4 קופות חולים שהן גם גופים מבטחים וגם גופים שמספקים את השירותים הרפואיים לחבריהן, ומחברות ביטוח מסחריות, שאינן מספקות שירותים רפואיים משל עצמן. מהדוח עולה, כי "כללית" ו"לאומית" קשורות עם גורמי ביטוח מסחריים למטרות מסוימות. קופות אלה משלמות לחברות הקשורות אליהן, בין היתר, בשיטה של החזר הוצאות. שיטה זו אינה מעודדת יעילות, שכן התשלום נעשה ללא קשר לתפוקות שנותנות החברות.

ביטוח סיעודי אינו חלק מתוכניות השב"ן, ומכאן שתוכנית שב"ן אינה צריכה לשאת בהוצאות של ביטוח סיעודי. מממצאי הדוח עולה, כי תוכנית השב"ן ב"כללית" נשאה משנת 1998 ועד אמצע 2004 בעשרות מיליוני שקלים של עלויות שיווק של הביטוח הסיעודי. על המשרד, המפקח על הביטוח והכללית לבחון את ההשלכות של העמסת הוצאות אלה על תוכנית השב"ן, ולבדוק אם אפשר להשיב כספים אלו לתוכנית.

החוק קובע כי קופה לא תחזיק בתאגיד, אלא אם, בין היתר, פעילות התאגיד היא "בתחום הבריאות". קיימים חילוקי דעות בין משרד הבריאות ושר הבריאות למשרד האוצר ושר האוצר בעניין הגדרת המונח "תחום בריאות". ה"כללית" מחזיקה בחברת ביטוח מסחרית העוסקת בביטוחי בריאות החל מ- 1994 - לפני כניסת החוק לתוקף. המשרד בדק את ההחזקה בשנת 2004, ואישר את ההחזקה בתנאי שה"כללית" והחברה ינקטו פעולות מסוימות. לעומת זאת, האוצר סבור כי אין לאשר את ההחזקה. בכוונת האוצר לפעול להפרדה בפעילות של הסקטור הציבורי והסקטור הפרטי, לרבות בנושא קשרי הבעלות ביניהם. לדעת המבקר, ראוי שהמשרדים והשרים יגיעו להסכמה על המונח "תחום בריאות". להחלטה שתתקבל בעקבות ההסכמה משמעויות חשובות לגבי ארבע הקופות ולגבי מבנה ענף הבריאות במשק. אם לא תהיה הסכמה בין השרים, ראוי יהיה להביא את העניין להכרעת הממשלה.

שיווק פוליסות ביטוח

מאוגוסט 2004 הוסיפה קופת חולים "לאומית" ביטוח בריאות נוסף באמצעות פוליסה של חברת ביטוח מסחרית, הכוללת 3 תחומים עיקריים: תרופות מיוחדות, השתלות איברים, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל. הפוליסה מעניקה למבוטחים דרגת כיסוי גבוהה יותר מאשר תוכנית השב"ן. כמו-כן, מחיר הפוליסה למבוטחים, כפוליסה קבוצתית נמוך יותר מהפוליסות המסחריות מסוג פרט הנמכרות בשוק ביטוחי הבריאות המסחריים.

נמצא, כי הקופה לא ביקשה מהסמנכ"לית אישור להוסיף את הרובד המסחרי, ובירורים בעניין זה שערכה הסמנכ"לית עם "לאומית" בסוף 2004, העלו לדעת הסמנכ"לית בעיות רבות ביישומו. בעקבות-כך, הוציאה הסמנכ"לית באמצע מרס 2005 הנחיה למנכ"לי ארבע הקופות, להימנע מלעסוק בשיווק פוליסות ביטוח בריאות מסחריות שיש בהן חיתום והחרגה. יצוין, כי משרד האוצר תומך בקיומן של פוליסות מסחריות בשיתוף של קופת חולים וחברת ביטוח.

"משרד מבקר המדינה מעיר כי מדובר בתחום ביטוחי הנמצא בתחום ה"תפר" שבין משרדי הבריאות והאוצר ונוגע לאחריות ולסמכות של שניהם. לדעת משרד מבקר המדינה נוכח התוצאות האפשריות של מהלך זה על כל שוק הבריאות, לפני קבלת ההחלטה, היה על הסמנכ"לית והמפקח לדון בכך, תוך שיתוף הקופות, ולבחון את יתרונותיו וחסרונותיו. אולם לא נמצאו מסמכים המעידים שהתקיים דיון כזה", נכתב בדוח.

שקיפות המידע על תוכניות השב"ן

תקנוני תוכניות השב"ן של הקופות הם הסכמי ההתקשרות של הקופה עם עמיתיהן. מסקירה שערך המבקר ביחידות לפניות הציבור בקופות עולה, כי הניסוח בתקנונים אינו נהיר דיו לציבור.

מבדיקת משרד מבקר המדינה גם עלה שקיימים בתקנונים סעיפים אחדים שמנוסחים בעמימות ואינם ברורים, ולעיתים אף מופיעות בהם התניות מהותיות שקשה להבינן. הקופות גם אינן מעבירות לעמיתים דוחות כספיים של תוכניות השב"ן.