קופות החולים עוסקות בפעילות לא חוקית לגיוס מבוטחים

קופות החולים מעדיפות מבוטחים צעירים ובריאים על-פני האחרים, כך עולה מדוח מבקר המדינה, שקבע גם כי קיימת תחרות לא חוקית בין הכללית, מאוחדת ולאומית שעוסקות במישרין או בעקיפין בפעילות לא חוקית לגיוס מבוטחים, בעיקר במגזר החרדי ובמגזר הערבי. כך בדוח מבקר המדינה

גוברת התחרות בין קופות החולים

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), קובע כי כל תושב חייב להיות מבוטח בקופת חולים לפי בחירתו. החוק קובע גם נהלים למעבר מקופה לקופה. החוק נועד, בין השאר, לשפר את איכות הטיפול והשירות לציבור באמצעות עידוד התחרות בין קופות החולים וקידומה. הרישום לקופות החולים והמעבר בין קופה לקופה מוסדר משנת 1998 באמצעות סניפי הדואר.

פעולות הביקורת

בחודשים מרס-אוגוסט 2005 בדק משרד מבקר המדינה סוגיות הנוגעות לתחרות בין קופות החולים. נבדקו החסמים שעלולים למנוע מעבר מקופה לקופה והשפעתם על הניידות ובכלל זה מידע שמפיץ המשרד בקרב הציבור בעניין זכויות המבוטחים. כמו כן נבדקו הפעולות שנקטו הקופות כדי למשוך אליהן מבוטחים מקופות אחרות ואופן הטיפול של המשרד במעבר המבוטחים בין הקופות.

הביקורת נעשתה במשרד הבריאות ובארבע קופות החולים: "שירותי בריאות כללית", "מכבי שירותי בריאות", קופת חולים לאומית וקופת חולים מאוחדת. בדיקות השלמה נעשו במוסד לביטוח לאומי וברשות הדואר. מידע רב נשאב ממחקרים אקדמיים.

"שוק שבוי" בידי קופות החולים

1. ככלל, נמצא כי התחרות והניידות בין הקופות עדיין מוגבלות; שיעור המבוטחים שעברו ב-2004 מקופה לקופה הסתכם בכ-1.1% מכלל המבוטחים (כ-74,000 מבוטחים), ושיעור הניידות של אוכלוסיות מסוימות נמוך אף יותר (לדוגמה: שיעור המעברים בקרב בני 65 ומעלה היה 0.3%).

2. נמצאו חסמים שבגינם כמה מן המגזרים באוכלוסיה עלולים להיות ל"שוק שבוי" (Captive Market) בידי קופות החולים. בשל המצב כיום, קופות החולים מעדיפות מבוטחים צעירים ובריאים על פני האחרים מה גם שניידותם גבוהה יותר, ואין די תמריצים לשמר את המבוטחים הקשישים והחולים בקופה, בייחוד שניידותם של אלה מועטה. כמו כן, בפריפריה עדיין אין מנצלים די הצורך את הניידות כגורם המקדם תחרות, ומידת התחרותיות שם נמוכה עוד פחות מזו שבמרכז.

3. שיעור העמיתים בתוכניות השב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים בשנת 2004 היה כ-70% מכלל האוכלוסיה המבוטחת. חברות בתוכניות השב"ן עשויה לחזק את הקשר של המבוטח לקופה ובכך לפגוע בניידות. כך מבוטח העובר מקופה לקופה אינו יכול להוסיף להיות עמית בתוכנית השב"ן של הקופה שעזב; ואם יבקש להצטרף לתוכנית השב"ן של הקופה שהוא עובר אליה, הוא ייאלץ להמתין תקופת אכשרה לפני שיוכל להשתמש בשירותים שמציעה התוכנית. אם כן, אוכלוסיית העמיתים בתוכניות השב"ן עלולה להינזק במעבר מקופה לקופה.

4. גם שייכות לתוכנית ביטוח סיעודי קבוצתי באחת הקופות עלולה לשמש חסם במעבר מקופה לקופה. אדם אינו יכול להצטרף לקופה אחת ולהוסיף להיות מבוטח בביטוח הסיעודי של הקופה שעזב, אלא אם יעבור מפוליסה קבוצתית לפוליסה מסוג פרט (ביטוח שאינו במסגרת ביטוח קבוצתי), בדרך כלל בפרמיה גבוהה יותר; הצטרפות לביטוח סיעודי קבוצתי בקופה החדשה מותנית במילוי הצהרת בריאות ובהסכמת חברת הביטוח.

5. גם הגבלות מנהליות עלולות להגביל את ניידות המבוטחים בין הקופות: החוק קבע ארבעה מועדים בשנה בהם אפשר לעבור מקופה לקופה, וכי יש להגיש בקשה למעבר מקופה לקופה בסניף הדואר "לא יאוחר מיום 15 בחודש שלפני החודש שקדם ליום הקבלה [לקופת החולים הקולטת]" (כ-45 ימים לפני מועד המעבר), בין היתר, כדי לאפשר לקופה הקולטת להיערך לקליטת מבוטחים מבחינת תשתיות וכוח אדם. מבוטח שאיחר להגיש בקשה עלול לחכות עד ארבעה חודשים וחצי בין מועד הרישום לקופה החדשה ובין המועד שבו יהיה הרישום תקף; תקופת החברות המזערית בקופה אחת, שהיא אחד מתנאי המעבר לקופה אחרת, היא שישה חודשים.

היעדר מקורות מידע בדבר זכויות המבוטחים

היעדר מידע עלול לגרום לכך שהציבור לא יממש את מלוא זכויותיו. המקור העיקרי המספק למבוטחים מידע בדבר זכויותיהם הוא קופות החולים. הבדיקה העלתה כי חסר מידע זמין ואובייקטיבי הן באשר לזכויות המוקנות למבוטחים כחוק, והן באשר למוסדות ולגופים שאפשר להגיש בהם תלונות על קופות החולים. רק פעם אחת מאז הוחל החוק פרסם המשרד חוברת מידע לציבור, אולם המשרד לא עדכן את הציבור בעניין השינויים שחלו בחקיקה.

נוסחת הקפיטציה - הקצאת מקורות בין הקופות

שיטת הקצאת הכספים לקופות החולים גם היא עשויה להיות מרכיב חשוב לייעול ולתחרות בין הקופות. כיום, שיעור הכספים המוקצים לכל אחת מקופות החולים מחושב לפי נוסחה מיוחדת - נוסחת הקפיטציה. השיטה הנהוגה בישראל נבדלת מזו הנהוגה במדינות אחרות בכך שחלוקת המשאבים נקבעת רק לפי גיל המבוטחים ולפי כמה מחלות קשות. נמצא כי המשרד לא בחן באופן שוטף את הנוסחה: מאז הוחל החוק ב-1995 עודכנה הנוסחה פעמיים בלבד - לראשונה בשנת 1997, ובפעם השנייה בשנת 2005 בשל עתירת הכללית. כמו כן, הוועדה שדנה בעידכון הנוסחה ציינה כי למשרד חסרים נתונים אובייקטיביים שיאפשרו הקצאה מיטבית של המשאבים, אך המשרד לא פעל להגדיר את הנתונים החסרים ולהשיגם, ואף לא קבע לוחות זמנים לשיפור תשתית הנתונים. המשרד אף לא בחן שינויים בשיטת ההקצאה שעשויים להביא לשיפור ברמת השירות ולהגביר את התחרות בין קופות החולים, בין היתר, על האוכלוסיות החלשות (קשישים, חולים במחלות כרוניות וכדומה).

תחרות לא הוגנת להגברת המעבר של אוכלוסיות מסויימות

1. בין הפעולות, הישירות והעקיפות כאחד, שנוקטות הכללית, מאוחדת ולאומית לצורך גיוס מוגבר של מבוטחים, נכללות גם פעולות לא חוקיות לכאורה, בעיקר כשהדברים אמורים במגזר החרדי ובמגזר הערבי.

2. למשרד ולמשרד מבקר המדינה הגיעו תלונות רבות בעניינים אלה, וברובן האשמות הדדיות של קופות החולים בגין שימוש באמצעים פסולים לגיוס מבוטחים. יודגש כי לא הוגשו תלונות נגד מכבי. התלונות עסקו בהסדרים שעשו קופות החולים עם קהילות ובהם נקבע כי הקהילות יעבירו מבוטחים לקופה בתמורה ל"תרומה לקהילה"; במתן שירותים ייחודיים שאינם ניתנים לכלל חברי הקופה (למשל, שירותי אמבולנס משופרים, משלוח תרופות לבית המבוטח, פתיחת מרפאות בשעות הלילה); במתן שירותים והנפקת כרטיסי חבר למי שאינם חברי הקופה; בהבטחות מטעות למתן שירותים; בהבטחה לשלם לקהילות שיקדמו העברת מבוטחים; בהטבות כספיות לא חוקיות; בהסעות מבוטחים לקופה; בתשלום כסף מזומן למבוטחים כדי שיעברו לקופה; בתשלום דמי הרישום בסניפי הדואר; בפטורים מתשלומים למיניהם; בפעולות אסורות של שיווק וקידום מכירות באמצעות הטלפון ועוד.

יוצא אפוא שכספי ציבור שיועדו לשיפור סל השירותים ורמת השירותים מנוצלים לצורך פעילויות שלעתים הן לא חוקיות וכמו כן אינן מועילות לבריאות הציבור.

3. המשרד ומשרד האוצר פרסמו קווים מנחים לאישור מיזמים המספקים שירותי מרפאה למבוטחי קופות החולים. ביוני 2004 כתבה הסמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים למנכ"לי הקופות כי נמצאה זיקה הדוקה בין התלונות והפעולות הבלתי חוקיות שבוצעו לבין פעילותם של קבלני שירות חיצוניים במסגרת מיזמים המספקים שירותי מרפאה לקופות החולים וכי כל המיזמים של הקופות פועלים בלא אישור כנדרש, וביקשה כי הקופות יודיעו למשרד עד ה-1.9.04 כי פעילויות אלה הופסקו. עד מועד סיום הביקורת לא הודיעו הכללית, מאוחדת ולאומית, על הפסקת הפעילות כאמור.

4. התופעות הפסולות נהוגות כבר שנים רבות; המשרד וקופות החולים משקיעים משאבים רבים באיסוף מידע ובבחינת התופעות האמורות, אך נמנעים מלפנות למשטרה. במקרים בודדים פעל המשרד באמצעים הקבועים בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פרסום, שיווק וקידום מכירות), התשנ"ח-1998 וקיצץ בתקציבי השיווק של הקופות (למעט מכבי). אולם, המשרד נמנע מלפעול נגד קופות החולים ונושאי משרה בהן שהפרו את הוראות החוק, באמצעים הקבועים בסעיף 37 לחוק.

לסיכום:

1. האפשרות לעבור מקופה לקופה נועדה, בין היתר, לעודד תחרות ראויה בין הקופות ולאפשר למבוטחים לבחור בקופת חולים על-פי העדפתם. בה בעת, הניידות בין קופות החולים עדיין מוגבלת, ויש לפעול להסרת חסמים כדי שאוכלוסיות מסוימות לא יהיו ל"אוכלוסיות שבויות" בידי קופות החולים. פועל יוצא שקופות החולים מעדיפות מבוטחים צעירים ובריאים על-פני האחרים, ואין די תמריצים שיניעו אותן לשמר את המבוטחים הקשישים והחולים בקופות, בייחוד שניידותם של אלה מועטה. לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת המשרד לשקול בקפידה את סוגיית הניידות בין הקופות ולבחון כלים ותהליכים לשכלול התחרות, בין השאר באמצעות הסרת חסמים במעבר בין הקופות.

2. מידע עשוי להיות כלי נוסף להגברת התחרות. אולם לציבור חסר מקור מידע אמין ואובייקטיבי בנוגע לזכויותיו. לדעת משרד מבקר המדינה, היעדר מידע עלול לגרום לכך שהציבור, המסתמך על מידע מקופות החולים, לא יממש את מלוא זכויותיו. מן הראוי שהמשרד או מועצת הבריאות ישקלו להפעיל מרכז מידע באמצעות גורמים בלתי תלויים, ובו ישיבו על פניות הציבור ויספקו לציבור מידע כללי על זכויותיו.

3. שיטת הקצאת הכספים לקופות גם היא עשויה להיות מרכיב חשוב לייעול ולתחרות בין הקופות. אשר על כן על המשרד לפעול לבחינה שוטפת ורציפה של הקצאת דמי ביטוח הבריאות לקופות החולים ולעידכון סדיר של נוסחת הקפיטציה, באופן שישקף את היעדים שיקבע המשרד גם לטווח הארוך. לשם כך מן הראוי שהמשרד ידרוש מקופות החולים להציג את כל הנתונים הנדרשים לצורך גיבוש נוסחת הקפיטציה. נתונים אמינים ואובייקטיביים על מבוטחי הקופות נדרשים הן כדי לחלק לקופות את משאבי תקציב הבריאות בדרך הראויה וההוגנת ביותר, והן כדי שהמשרד לא ייאלץ להסתמך באופן מוחלט על נתוני הקופות וכדי שתהיה בקרה בעניין זה.
נוסף על כך, במהלך הבחינה יש לחזור ולשקול שינוי במנגנון התגמול של הקופות. מן הראוי לבחון גם הצעות לשיטת תגמול שתשלב רכיבים פרוספקטיביים (תגמול מראש) כנהוג כיום, עם רכיבים רטרוספקטיביים (תגמול בדיעבד), כדי שהקופות יתוגמלו בהתאם להוצאותיהן בפועל או בהתאם לעמידה ביעדים שיקבע הרגולטור (המשרד), כגון תִגמול על מדדי איכות, מעקב אחר חולים, קידום פרויקטים לאומיים, קידום אוכלוסיות מסוימות וכדומה. תגמול הקופות לפי מדדים נוספים עשוי להביא לשיפור השירות והטיפול הרפואי ולהגביר את התחרות בין הקופות.

4. קיימת גם תחרות לא חוקית: הכללית, מאוחדת ולאומית עוסקות במישרין או בעקיפין בפעילות לא חוקית לגיוס מבוטחים, בעיקר במגזר החרדי ובמגזר הערבי. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד, מתוקף תפקידו כמיניסטריון הממונה על קופות החולים, לשכלל את הכלים שבידיו ובכלל זה לאתר מעברים חריגים בין הקופות ולבחון אותם בכלים ביקורתיים-חקירתיים, ובעת הצורך לשתף את הגופים הממונים על האכיפה והחקירה הפלילית - היועמ"ש, הפרקליטות והמשטרה.

נוסף על כך, על המשרד לנקוט אמצעים הקיימים בידיו נגד קופות החולים ונושאי משרה בהן, בדרך המותווית בסעיף 37 לחוק וכן עליו להרחיב את מגוון הכלים והאמצעים לפיקוח ובקרה העומדים לרשותו.

האחריות מוטלת גם על כתפי הנהלות קופות החולים ועליהן לפעול בנחרצות בתוך הקופות למיגור התופעה.