שימוש יתר במשאפי הקלה לווה בעלייה בסיכון למוות ולמחלות לב

שימוש תכוף במשאפי הקלה עשוי להיות הרבה יותר מסימן לכך שהמטופל סובל מקוצר נשימה לעיתים קרובות. מחקר רחב היקף מבלגיה מצא כי הסתמכות מוגברת על מרחיבי סמפונות קצרי טווח לוותה בסיכון גבוה יותר לאי-ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב, אוטם, שבץ מוחי ותמותה בקרב חולי אסתמה ומחלת ריאות חסימתית כרונית - COPD.

עם זאת, החוקרים מדגישים כי אין להסיק שהמשאפים עצמם הם שגרמו לאירועים הרפואיים. שימוש יתר עשוי להעיד בראש ובראשונה כי מחלת הריאות אינה מאוזנת, שהטיפול המונע אינו מספיק או שאינו ניטל כראוי, או שהמטופל אינו משתמש במשאף בטכניקה הנכונה.

המחקר, שפורסם בכתב העת ERJ Open Research, התבסס על נתוני מערכת הבריאות הבלגית מהשנים 2017 עד 2022. נכללו בו 283,760 מבוגרים - 226,314 חולי אסתמה ו-57,446 חולי COPD. החוקרים בחנו את מספר מכלי התרופה שאספו המטופלים ואת הופעתם של אירועים לבביים וכלי דם ותמותה בהמשך.

שלושה מכלים בשנה סימנו עלייה בסיכון

המחקר עסק בשתי קבוצות עיקריות של תרופות להקלה מהירה. הראשונה היא SABA - אגוניסטים קצרי טווח לקולטני בטא 2, ובהם סלבוטמול. השנייה היא SAMA - תרופות קצרות טווח החוסמות קולטנים מוסקריניים, ובהן איפרטרופיום. נבדקו גם מטופלים שקיבלו שילוב של שתי הקבוצות.

החוקרים חילקו את המטופלים לפי מספר מכלי המשאף שאספו במהלך שנת הבסיס: מי שלא אספו כלל, מי שאספו מכל אחד או שניים ומי שאספו שלושה מכלים או יותר. הממצאים הראו דפוס מדורג: ככל שנאספו יותר מכלי תרופה, כך עלה בדרך כלל הסיכון לתוצאות רפואיות שליליות.

בקרב מי שאספו מכל אחד או שניים של SABA בשנה לא נמצא אותו דפוס עקבי של סיכון מוגבר. השינוי בלט בעיקר בקרב מי שאספו שלושה מכלים ומעלה, שאצלם נמצא סיכון גבוה בכ-10% לאי-ספיקת לב ולתמותה, הן בקרב חולי אסתמה והן בקרב חולי COPD.

התמונה הייתה מדאיגה יותר בתרופות מסוג SAMA ובמשאפים המשלבים SABA ו-SAMA. השימוש בהם לווה בעלייה רחבה יותר בסיכון לאי-ספיקת לב, הפרעות קצב ותמותה. בהשוואה למטופלים שלא השתמשו בתרופות אלה, השימוש ב-SABA לווה בסיכון גבוה ב-12% לתמותה בקרב חולי אסתמה וב-14% בקרב חולי COPD. ב-SAMA נמצאו עליות של 73% ושל 36%, בהתאמה.

לדברי החוקרים, כמעט אחד מכל חמישה חולי אסתמה וכמעט אחד מכל שלושה חולי COPD משתמש במשאפי הקלה בתדירות הנחשבת מופרזת.

המשאף עשוי להיות הסמן - ולא הסיבה

זהו מחקר תצפיתי המבוסס על נתוני מרשמים ואיסוף תרופות, ולא ניסוי שבו המטופלים חולקו באקראי לטיפולים שונים. לפיכך, הוא אינו יכול להוכיח שמרחיבי הסמפונות עצמם גרמו למחלות הלב או למקרי המוות.

הסבר מרכזי לממצאים הוא חומרת המחלה. מטופל שנזקק למשאף הקלה שוב ושוב עשוי לסבול מאסתמה או מ-COPD שאינן נשלטות כראוי. מחלת ריאות פעילה, התלקחויות חוזרות ודלקת שאינה מאוזנת עלולות כשלעצמן להעלות את הסיכון הלבבי ולגרום לתמותה מוגברת.

החוקרים ניסו להתחשב בהבדלים בגיל, במין, במצב החברתי-כלכלי, בעישון, במחלות רקע, בשבריריות, בטיפול הקבוע ובחומרת מחלת הנשימה. למרות זאת, לא ניתן לשלול הבדלים שלא נמדדו במלואם, ובהם משקל הגוף, עוצמת העישון ותוצאות של בדיקות תפקודי ריאות.

גם ספירת מכלים אינה מלמדת בהכרח כמה מנות ניטלו בפועל. ייתכן שמטופל אסף משאף ולא השתמש בכולו, או השתמש במשאף שקיבל קודם לכן. לכן יש לראות בתדירות האיסוף מדד עקיף לחשיפה לתרופה.

גם לתרופה עצמה עשויה להיות השפעה

לצד האפשרות שהשימוש התכוף משקף מחלה קשה או בלתי מאוזנת, החוקרים מצביעים גם על מנגנון ביולוגי אפשרי. תרופות מסוג SABA עלולות להאיץ את קצב הלב ולהפחית את רמת האשלגן בדם, ואילו תרופות אנטי-מוסקריניות עשויות להשפיע על פעילות מערכת הלב וכלי הדם.

תופעות אלה מוכרות בדרך כלל כתופעות לוואי אפשריות, אך המחקר אינו מאפשר לקבוע באיזו מידה הן תרמו לתוצאות. ייתכן שהסיכון נובע משילוב בין מחלת ריאות פעילה, גורמי סיכון קיימים ושימוש מוגבר בתרופות קצרות טווח.

פרופסור ליס להוס מאוניברסיטת גנט וממרכז ארסמוס ברוטרדם אמרה כי שימוש יתר במרחיבי סמפונות קצרי טווח הוא "אות אזהרה המעיד על דלקת בלתי נשלטת בדרכי הנשימה ומחייב בחינה רפואית מחודשת של הטיפול". לדבריה, יש לבדוק גם את ההיענות לטיפול הקבוע ואת הטכניקה שבה משתמש המטופל במשאף.

לא להפסיק את המשאף על דעת עצמכם

המסקנה המעשית אינה שמשאפי ההקלה מסוכנים מעצם השימוש בהם, ואין במחקר הצדקה להפסקת טיפול שנרשם בידי רופא. משאפים אלה מספקים הקלה מהירה וחיונית בעת קוצר נשימה. הסימן המדאיג הוא הצורך החוזר בהם, ובייחוד איסוף של שלושה מכלים בשנה ומעלה.

מטופל שמגלה כי הוא נזקק למשאף לעיתים קרובות צריך לפנות להערכה רפואית. בין היתר יש לבדוק אם הטיפול המונע מתאים, אם הוא ניטל בקביעות, אם השימוש במשאף נעשה כראוי ואם קיימים גורמי סיכון לבביים הדורשים טיפול.

לממצאים יש עניין מיוחד בישראל בעקבות הפסקת שיווקו של משאף ונטולין במתכונת המוכרת והמעבר של מטופלים לחלופות המכילות סלבוטמול או לטיפולים משולבים. המחקר אינו בוחן מותג מסוים ואינו קובע איזו חלופה עדיפה. הוא מחזק מסר אחר: כאשר משאף ההקלה הופך מכלי לשעת צורך לאמצעי שנדרש שוב ושוב, הגיע הזמן לבדוק מחדש את איזון המחלה.